Z lekarkami z Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii SPSK 1 w Lublinie: dr n. med. Patrycją Ziober-Malinowską, specjalistką ginekologii, położnictwa i ginekologii onkologicznej oraz z ginekolożką Julią Majchrzak rozmawia Anna Augustowska.

• W czasie wrześniowego Marszu Różowej Wstążki miały Panie niezwykle ciekawe wystąpienie o roli szczepienia przeciw HPV. Mam wrażenie, że zdecydowanie za mało mówi się o tym, jak jest ono ważne w profilaktyce.

Infekcja narządów płciowych wirusem HPV jest jedną z najłatwiej rozprzestrzeniających się infekcji. HPV odpowiada za zachorowania na raka szyjki macicy. Noblista prof. Harald zur Hausen z Niemieckiego Centrum Badań nad Rakiem w Heidelbergu, który prowadził badania dotyczące związku wirusa HPV z rakiem szyjki macicy, za co otrzymał Nagrodę Nobla w 2008 r., mówił, że nie ma raka szyjki macicy bez zakażenia HPV. W Polsce wciąż na ten nowotwór rocznie umiera 2000 kobiet, a u 4000 jest wykrywany (dane z 2020 r.: 3862 zachorowań, 2137 zgonów). Polska ma jeden z najwyższych w Europie wskaźników zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy. To na tle innych państw fatalne wyniki.

W krajach europejskich oraz w USA szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego wprowadzono już w 2006 r. W krajach skandynawskich, gdzie szczepienia przeciw HPV są bezpłatne i powszechne od wielu lat, obserwuje się jedynie pojedyncze zachorowania na raka szyjki macicy. Podobnie jest w Australii, która w 2028 r. ma szansę ogłosić się państwem wolnym od tego nowotworu. W Polsce na wprowadzenie szczepionek przeciw HPV do bezpłatnego programu szczepień czekaliśmy prawie 20 lat, a już w 2008 r. szczepionka przeciw HPV została przez polskie towarzystwa naukowe uznana za zalecaną, co niestety nie było jednoznaczne z refundacją czy wprowadzeniem szczepionek do Narodowego Programu Szczepień.

• Przed zakażeniem HPV może uchronić tylko szczepionka?

Szczepionka jest najlepszą metodą ochrony przed zakażeniem HPV. Do zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego najczęściej dochodzi podczas stosunku seksualnego – pochwowego, analnego lub oralnego, ale nie jest to jedyna droga transmisji wirusa. Do zakażenia dochodzi nie tylko w wyniku kontaktu: błona śluzowa do błony śluzowej, ale również skóra do skóry, a co za tym idzie, stosowanie prezerwatyw nie chroni przed zakażeniem wirusem HPV.

Aktualnie Powszechny Program Szczepień zapewnia bezpłatne szczepienia dla dziewcząt i chłopców w wieku 12-13 lat (czyli roczniki 2010 i 2011) oraz od 1 września również młodzież do 18. roku życia. W programie tym dostępne są dwie szczepionki: 2-walentna Cervarix oraz 9-walentna Gardasil 9. Ponadto dla pozostałej grupy społeczeństwa 2-walentna szczepionka Cervarix została objęta 50-procentową refundacją. Dlatego na pytanie, kto powinien z niej korzystać, odpowiedź jest prosta – wszyscy.

• Wyjaśnijmy, jakie są zasady korzystania z tych szczepień.

Szczepienie jest najskuteczniejsze, jeśli nastąpi przed potencjalnym narażeniem na zakażenie HPV, do którego dochodzi głównie drogą kontaktów seksualnych. Dlatego bezpiecznie szczepić możemy dzieci już od 9. roku życia. Szczepi się schematem 2-dawkowym, jeżeli cykl szczepień zostanie rozpoczęty przed ukończeniem 15. roku życia, natomiast powyżej stosuje się już schemat 3-dawkowy.

• Jakie jest zainteresowanie szczepieniami wśród najmłodszych, a jakie wśród dorosłych?

Niestety bardzo małe. Korzystają z nich, jeśli już, głównie dziewczęta, chłopcy tylko sporadycznie. Według badań od 50% do 75% ludzi zarazi się wirusem HPV (a mamy ponad 120 rodzajów tego wirusa). Frekwencja dorosłych pacjentów także jest niezadowalająca. Osoby dorosłe, mężczyźni i kobiety, mogą mieć ogromne korzyści ze szczepienia. Szczepimy bez względu

na status wirusowy HPV danego pacjenta, szczepimy pacjentki z nieprawidłowymi wynikami badań cytologicznych, szczepimy pacjentki, u których już rozwinęły się zmiany śródnabłonkowe szyjki macicy, i w końcu szczepimy pacjentki z rakiem szyjki macicy, zwłaszcza młode, które miały szansę na zastosowanie leczenia chirurgicznego oszczędzającego płodność. Szczepionka chroni przed zakażeniem innym podtypem wirusa, a po zakończeniu leczenia – przed ponownym zakażeniem. U osób dorosłych nie ma górnej granicy wieku, skuteczność szczepionki była badana na grupie pacjentek do 45. roku życia, co nie oznacza, że pacjenci starsi nie odniosą korzyści ze stosowania szczepionki.

• Dlaczego chłopcy (a także dorośli mężczyźni) powinni się szczepić?

HPV jest związany etiologicznie z wieloma nowotworami występującymi u obu płci oraz dotyczącymi tylko mężczyzn. Niemal każda aktywna seksualnie osoba zostanie zakażona wirusem brodawczaka ludzkiego w ciągu swojego życia. Nowotwory HPV-zależne to już nie tylko rak szyjki macicy, to również nowotwory całej okolicy anogenitalnej bez względu na płeć. To również nowotwory głowy i szyi.

Poza chorobami nowotworowymi należy wspomnieć o chorobach niezłośliwych, ale bardzo dokuczliwych i wstydliwych dla pacjentek i pacjentów – o kłykcinach kończystych wywoływanych przez nieonkogenne wirusy HPV, głównie 6 i 11. Kłykcinach, których częstość nawrotów po leczeniu wynosi aż 50%. To właśnie 9-walentna szczepionka chroni nas nie tylko przed zakażeniem się wysokoonkogennymi typami wirusa, ale również 6 i 11.

• Jak długo chroni szczepionka?

Teoretycznie zaszczepienie się pełnodawkowym schematem dostępnych na rynku szczepionek przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego powinno być wystarczające. Obecnie dowody naukowe wskazują na co najmniej 10 lat skutecznego działania szczepionki. Jeżeli szacujemy, że największy odsetek zakażeń wirusem HPV jest w młodym wieku, to taki 2lub 3-dawkowy schemat powinien być wystarczający.

• Czy warto się doszczepiać? Jeśli tak, to kiedy, po ilu latach?

Są osoby zaszczepione przed laty szczepionkami 2lub 4-walentnymi; dzisiaj mamy już szczepionkę 9-walentną i z całą pewnością warto się nią doszczepić. Niestety, zawsze można zakazić się także innym podtypem wirusa brodawczaka. Według naukowych światowych zaleceń nie ma konieczności powtarzania szczepienia przeciwko HPV, natomiast nie ma również przeciwwskazań, żeby takie szczepienie powtórzyć, szczególnie jeśli od ostatniego szczepienia minęło więcej niż 10 lat. Jeżeli pacjent jako dziecko został zaszczepiony szczepionką 2-walentną i chce rozszerzyć swoją ochronę o inne genotypy wirusa, w tym te łagodne 6 i 11, może się doszczepić szczepionką 9-walentną.

• Jeszcze jedno pytanie – czy osoba, u której zdiagnozowano zakażenie HPV lub nosicielstwo, powinna się zaszczepić?

Zdecydowanie tak. Przed wykonaniem szczepienia nie ma obowiązku ani konieczności sprawdzania statusu wirusologicznego pacjenta. A jeśli jest już nam znany, nie wpływa to na decyzję, czy takie szczepienie ma być wykonane. Nie każde zakażenie wirusem HPV będzie zakażeniem przetrwałym, które doprowadzi do rozwoju nowotworu. Większość zakażeń HPV kończy się samoistną eradykacją wirusa. Co ważne, zakażenie wirusem HPV nie chroni nas przed ponownym zakażeniem tym samym bądź innym typem. Podczas kontaktu z wirusem nasz układ immunologiczny produkuje niewystarczającą liczbę przeciwciał, nie są one w stanie uruchomić w nas odporności nabytej na tego typu wirusy.

• Jak szybko od zakażenia może dojść do rozwoju nowotworu?

Szacuje się, że od zakażenia HPV do rozwoju chorobowych zmian śródnabłonkowych mija minimum 5 Dlatego też nie zaleca się genotypowania wirusa HPV u pacjentek poniżej 25. roku życia, u których odsetek infekcji jest najwyższy, ale takich wirusów, które zazwyczaj ulegają samoistnej regresji.

• Czy test na HPV można wykonać samemu?

Jednoczasowe genotypowanie wirusów HPV-HR (tych wysokoonkogennych) przy pobieraniu rozmazu cytologicznego powinno być podstawowym narzędziem w diagnostyce zmian chorobowych szyjki macicy u kobiet. Aktualnie program profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce nie obejmuje wykonywania testów na obecność wirusa HPV, natomiast rekomendacje są jasne: sama cytologia niestety nie jest wystarczająca i powinna być uzupełniona o oznaczenie wysokoonkogennych wirusów brodawczaka ludzkiego.

Na rynku pojawiają się komercyjne testy na HPV, które można wykonać samodzielnie w domu. Metoda ta jednak na razie ma ograniczoną popularność. Testy takie może wykonać zarówno mężczyzna, jak i kobieta. Charakteryzują się one dużą czułością, a technika pobrania próbki do testu jest bardzo prosta. W niektórych krajach, w tym skandynawskich, pacjentki korzystają z zestawów self-sampling i jeśli mają pozytywny wynik, zgłaszają się do lekarza na uzupełniającą diagnostykę, w tym płynną cytologię (LBC).