z prof. Iwoną Beń‑Skowronek,
kierownikiem Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej z Pracownią Endokrynologiczno‑Metaboliczną UM w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

[su_spacer size=”30″]

• Jak często cukrzyca występuje w Polsce u dzieci? Na Lubelszczyźnie?

– Według badań EURODIAB w Polsce odnotowano częstość występowania cukrzycy typu 1 u 14,7/100 000 dzieci do 14 roku życia. Podobną częstość odnotowujemy w województwie lubelskim. Systematycznie co roku rośnie liczba dzieci z rozpoznaną cukrzycą typu 1 w Polsce (1730 dzieci w 2020 roku), jak również w województwie lubelskim (108 osób w 2020 roku). Wśród pacjentów dominują dzieci po 10 roku życia. Jednak największy wzrost liczby zachorowań dotyczy najmłodszych dzieci od 0 do 5 roku życia.

• Cukrzyca typu 1 udzieci to stale poważny problem. Pandemia wywołana wirusem SARS‑CoV‑2 jeszcze go pogłębiła?

– Cukrzyca typu 1 jest najczęstszym typem cukrzycy rozpoznawanym u dzieci i młodzieży. Na typ 1 choruje ponad 90 proc. cukrzycowych pacjentów pediatrycznych. To choroba autoimunizacyjna. Zwykle przyczyną cukrzycy typu 1 jest uszkodzenie komórek β wysp Langerhansa przez własny układ odpornościowy. U osób predysponowanych genetycznie zakażenie wirusowe, szybki przyrost masy ciała we wczesnym dzieciństwie, toksyczne czynniki środowiskowe (związki N‑nitrozopochodne) lub silny stres mogą odblokować mechanizmy autoimmunologiczne i zapoczątkować reakcje, prowadzące do niszczenia komórek beta wysp trzustkowych.

Predyspozycje genetyczne jako pierwotny mechanizm rozwoju cukrzycy typu 1 są przyczyną częstszego występowania tej choroby w pewnych populacjach np. w Finlandii, na Sardynii ale również u dzieci rodziców z cukrzycą typu 1 i wśród rodzeństwa pacjentów z cukrzycą typu 1. Ponieważ cukrzycę u dzieci często indukuje infekcja wirusowa, przechorowanie SARS‑CoV‑2 nawet skąpo objawowo także może sprzyjać wystąpieniu tego typu cukrzycy.

Szukając przyczyn cukrzycy typu 1 należy brać pod uwagę także różne czynniki środowiskowe, m.in. niedobór witaminy D₃. Choroba ta częściej występuje w regionach o słabszym nasłonecznieniu. Profilaktyczne podawanie witaminy D₃ modyfikuje reakcje autoimmunologiczne i opóźnia wystąpienie choroby. Na rozwój cukrzycy typu 1 mogą też wpływać czynniki żywieniowe. Jednak do tej pory udało się udowodnić tylko pozytywny wpływ karmienia piersią niemowląt w prewencji tej choroby. Na występowanie cukrzycy typu 1, wbrew obiegowym opiniom, nie ma wpływu jedzenie słodyczy przez dzieci.

• Co ważne – bez względu na powód – proces niszczenia komórek trzustki jest bardzo szybki?

– Wystarczą tylko 3‑4 miesiące, aby obumarły wszystkie komórki β i co gorsza ten proces przebiega prawie bezobjawowo a cukrzyca ujawnia się, kiedy 80‑90 procent komórek beta jest nieaktywnych, wcześniej proces autoagresji może przebiegać niezauważony. To jest niezwykle ważny moment, aby zarówno rodzice, jak i lekarze zachowali wyjątkową czujność i umieli szybko rozpoznać tę chorobę, bo najważniejszym w tej sytuacji zadaniem jest niedopuszczenie do wystąpienia ciężkiej kwasicy ketonowej. Niestety, 2/3 naszych pacjentów właśnie w tym stanie trafia do szpitala. Brak insuliny w organizmie u dzieci już w ciągu 1‑5 dni prowadzi do kwasicy metabolicznej, gdyż glukoza nie może wnikać do komórek mięśniowych i tłuszczowych, gromadzi się we krwi i jest wydalana z moczem. W tym czasie te komórki są „głodne” i do produkcji energii wykorzystują białka strukturalne i tłuszcze. Pacjent chudnie a we krwi gromadzą się toksyczne związki ketonowe.

• Skoro problemem jest bardzo duża liczba dzieci z rozpoznaniem cukrzycy w fazie kwasicy ketonowej, to na co należy zwrócić szczególną uwagę?

– Lekarz powinien pamiętać o tym, że cukrzyca typu 1 przybiera różne maski. Wzmożone pragnienie i nadmierne wydalanie moczu, również w nocy, może przypominać infekcję dróg moczowych. Towarzyszą temu zmiany zapalne w okolicy cewki moczowej, spowodowane łatwym namnażaniem się bakterii i grzybów. Pierwsze objawy cukrzycy mogą się manifestować zapaleniem gardła, czyli anginą (pseudoangina diabetica). Sprzyja temu wysoki poziom glukozy w śluzie pokrywającym gardło. W takich warunkach szybko dochodzi do rozwoju zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego. Ważnym objawem jest postępująca utrata masy ciała. Często obserwuje się bóle brzucha, nudności i wymioty jako wyraz zaburzeń elektrolitowych i ketonemii. Silne bóle brzucha, napięcie powłok brzusznych i tkliwość (psueudoperitonitis diabetica) mogą być mylone z zapaleniem wyrostka robaczkowego albo otrzewnej, z infekcją przewodu pokarmowego. W końcu narastanie głębokich przyśpieszonych oddechów tzw. oddech Kussmaula – próba wyrównania kwasicy poprzez układ oddechowy – może przypominać infekcje dróg oddechowych. U dziecka, które zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu, czy pediatry z takimi objawami należy pamiętać o podejrzeniu cukrzycy typu 1. Lekarz powinien zlecić badanie glikemii – najlepiej natychmiast glukometrem. W każdej przychodni jest dostępny glukometr, którym można oznaczyć przygodną glikemię, co znacznie przyspiesza postawienie prawidłowej diagnozy. Można też zlecić oznaczenie glikemii i analizy moczu w laboratorium. Z badaniami nie należy zwlekać, aby wykonać je na czczo. W cukrzycy wcześniej podwyższone są glikemie poposiłkowe niż te badane rano na czczo. Im szybciej zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie, tym mniejsze ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej. Trzeba pamiętać, że wysoka leukocytoza i podwyższone CRP mogą występować w cukrzycy typu 1 jako wynik kwasicy lub towarzyszących zakażeń. Każde dziecko z podejrzeniem cukrzycy typu 1 powinno być pilnie hospitalizowane, najlepiej w ośrodku specjalistycznym, jakim jest nasza klinika. Chodzi o maksymalne skrócenie czasu od wystąpienia objawów do podjęcia leczenia, bo wciąż zbyt wielu pacjentów trafia do nas w stanie zagrożenia życia. W przypadku konieczności transportu chorych dzieci w stanie kwasicy ketonowej, trzeba pamiętać o ich nawadnianiu.

• Jak wygląda leczenie dzieci z cukrzycą typu 1?

– Leczenie opiera się na czterech filarach: insulinoterapii, zbilansowanej diecie, aktywności fizycznej i edukacji dzieci i ich rodziców. Wczesna faza leczenia polega na dożylnym wlewie insuliny krótko działającej i intensywnym nawadnianiu pacjenta. Potem insulinoterapię można prowadzić różnymi metodami. Zawsze powinna być to insulinoterapia intensywna przy pomocy osobistych pomp insulinowych lub penów. Niezbędny jest do tego efektywny monitoring glikemii. Podstawą dobrego wyrównania metabolicznego jest edukacja – zarówno rodziców i opiekunów dzieci, jak i samego małego pacjenta. Jest to możliwe tylko w specjalistycznym ośrodku, takim jak nasz, mającym do dyspozycji dietetyka, pielęgniarki edukatorki diabetologiczne i doświadczony zespół lekarzy. Mamy możliwość, pod okiem fachowców, nauczyć wszystkich zainteresowanych obsługi nowoczesnych urządzeń do insulinoterapii systemów monitorowania glikemii, umiejętności planowania diety i wysiłku fizycznego.

Część pacjentów wybiera bardziej tradycyjne metody leczenia – czyli samodzielny pomiar glikemii glukometrem i podawanie analogów insuliny w dawkach dostosowanych do posiłków. Połowa rodziców i dzieci decyduje się na używanie osobistej pompy insulinowej i urządzeń do skanowania glikemii (Free Style Libre) lub ciągłego monitorowania glikemii (systemy ciągłego monitorowania glikemii). Taki sposób leczenia cukrzycy daje możliwość bardzo dobrego wyrównania metabolicznego. Sensory umieszczane na skórze mierzą poziomy glikemii i wysyłają informację przez Wi‑Fi do czynników wbudowanych w pompy insulinowe. Glikemię można na bieżąco odczytać na pompie insulinowej i zaplanować podanie insuliny przy pomocy tzw. kalkulatora bolusa. Na pompie można odczytać również trend glikemii – wiemy, czy w danej chwili glikemia u pacjenta rośnie, czy też spada. Te dokładne metody monitorowania sprawiły, że średnia wartość hemoglobiny glikowanej, mówiącej o długoterminowym wyrównaniu cukrzycy (Hb A1c) u naszych pacjentów, to 6,7 proc. W czasie wizyty w poradni diabetologicznej zarówno zapisy z glukometru lub z systemów monitorowania glikemii, jak i dawkowanie insuliny osobistą pompą insulinową jest analizowane przez lekarza przy pomocy odpowiednich programów komputerowych. Dane z urządzeń monitorujących glikemię mogą być odczytywane przy pomocy aplikacji na telefonach komórkowych i smartfonach rodziców lub lekarza. Pozwala to na wczesną interwencję, doraźną korektę dawek insuliny, gdy dziecko jest np. w przedszkolu, a rodzic w domu lub w pracy. Dysponujemy takim sprzętem zakupionym przez studentów z IFMSA, co umożliwia łatwiejsze monitorowanie pacjentów np. w czasie zabiegu operacyjnego. Nasz zespół edukatorów prowadzi szkolenia dla rodziców, opiekunów dzieci, nauczycieli przedszkoli i szkół. Prowadzimy te szkolenia indywidualnie i co roku, we współpracy z Kuratorium Oświaty, szkolimy duże grupy nauczycieli.

Ważne jest, aby dziecko z cukrzycą nauczyło się żyć z tą chorobą, umiało kontrolować swój organizm, aby nie doprowadzić do groźnych powikłań cukrzycy. W domu, w przedszkolu i w szkole musi być bezpieczne. Bardzo ważne jest zapobieganie hipoglikemii. Obecnie używane pompy insulinowe mają możliwość zaprogramowania blokady podawania insuliny na 30 minut w sytuacji, gdy spada gwałtownie poziom cukru we krwi. Zabezpiecza to dzieci przed hipoglikemią, zwłaszcza w nocy i w czasie aktywności fizycznej. Mniej hipoglikemii to lepszy rozwój umysłowy pacjentów, lepsze wyniki w szkole a w rezultacie możliwość uzyskania dobrego wykształcenia i wyższych zarobków. Obecna wiedza medyczna pozwala tym osobom prowadzić życie niemal normalne. Dorastać, uprawiać sport a później zakładać własne rodziny, mieć dzieci.

• Jakie choroby mogą towarzyszyć cukrzycy?

– Cukrzycy typu 1 często towarzyszą inne choroby autoimmunizacyjne: zapalenie tarczycy Hashimoto, nadczynność tarczycy Graves‑Basedowa, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów i celiakia. Są to schorzenia o podobnych mechanizmach i uwarunkowaniach genetycznych. Każdy pacjent z cukrzycą typu 1 ma regularnie wykonywane badania przesiewowe w kierunku chorób tarczycy i celiakii. Rozwój tych schorzeń zaburza wyrównanie metaboliczne cukrzycy, dlatego trzeba je wcześnie diagnozować i leczyć.

• Jak można zapobiec rozwojowi cukrzycy?

– Nie są znane w tej chwili metody zapobiegania rozwojowi cukrzycy typu 1. Trwają liczne badania na ten temat. Metodami o znanej wartości prewencyjnej są obecnie: karmienie pokarmem matki niemowląt i podawanie dawek profilaktycznych witaminy D₃. Nie są to sposoby w pełni zabezpieczające przed wystąpieniem cukrzycy. Trwają badania nad oznaczeniem genów predysponujących do rozwoju cukrzycy w krwi pobieranej do badań przesiewowych u noworodków. Gdyby udało się wyodrębnić grupę noworodków z predyspozycją do rozwoju cukrzycy to istnieją eksperymentalne metody podawania specjalnych preparatów insuliny doustnie w celu nauczenia układu immunologicznego tolerancji na ten autoantygen. Wszystkie te działania dotyczą badań klinicznych i nie są dostępne w praktyce codziennej.