Z prof. Wojciechem Polkowskim, kierownikiem Katedry Onkologii i Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska.

• „Czy pierwsze ćwierćwiecze XXI w. przyniosło przełom w leczeniu (chirurgii) nowotworów?” – takie pytanie przyświecało konferencji, która odbyła się w Lublinie. Jak więc rysuje się przyszłość chirurgii onkologicznej?

Chciałbym podkreślić, że naszą piątą (już) konferencję pt. Postępy w chirurgii onkologicznej poprzedziła uroczystość nadania tytułu doktora honoris causa Uniwersytetu Medycznego w Lublinie prof. Janowi van Lanschotowi – światowej sławy autorytetowi w dziedzinie chirurgii onkologicznej, z Uniwersytetu Erazma w Rotterdamie. Po mojej laudacji, wręczeniu przez JM Rektora biretu oraz dyplomu, a następnie wykonaniu Gaude Mater Polonia przez Akademicki Chór UM w Lublinie nasz doktorant honorowy wygłosił wykład pt. Major developments in the treatment of esophageal cancer.

I to jest pierwsza odpowiedź na pytanie: Czy pierwsze ćwierćwiecze XXI w. przyniosło przełom w leczeniu (chirurgii) nowotworów? Prof. Jan van Lanschot dzięki swojej 30-letniej działalności, zrealizowaniu co najmniej trzech dużych badań klinicznych (HIVEX, CROSS, SANO), przy współudziale 30 doktorantów, którzy pod jego nadzorem realizowali poszczególne elementy tej mozaiki naukowej, mógł z satysfakcją odpowiedzieć: tak, udało nam się okiełznać raka przełyku o dotychczas fatalnym rokowaniu; stał się on chorobą uleczalną.

Wyniki badania HIVEX wykazały poprawę miejscowej wyleczalności raka przełyku w wyniku bardziej radykalnej operacji. Z kolei badanie CROSS, wprowadzając skuteczny schemat przedoperacyjnej radiochemioterapii, zmieniło praktykę kliniczną wielodyscyplinarnego leczenia tego nowotworu na świecie, czego dowodzi wskaźnik wyleczeń wynoszący prawie 40%. Natomiast pierwsze wyniki badania SANO ogłoszone w październiku, kilka dni temu na kongresie ESMO w Madrycie wskazują na to, że po co najmniej 24 miesiącach obserwacji aktywny nadzór po radiochemioterapii przynosi podobne przeżycia co standardowa resekcja przełyku, którą trzeba bezwzględnie wykonać u ok. 50% chorych. Aktywny nadzór po skutecznej radiochemioterapii (35% chorych z całkowitą odpowiedzią) może stać się standardem postępowania u chorych na raka przełyku bez przerzutów odległych. Tak, to jest przełom w leczeniu chorych na raka przełyku! Co trzeci chory nie musi mieć rozległej, okaleczającej operacji wycięcia przełyku. Na horyzoncie jest uzupełniająca immunoterapia, która może jeszcze poprawić dotychczasowe wyniki leczenia.

Jeżeli chodzi o inne nowotwory, o których rozmawialiśmy na konferencji, to sytuacja nie wygląda już tak różowo. Niewątpliwie wielki postęp nastąpił w leczeniu nowotworów BRCA-zależnych oraz czerniaków. Stało się to dzięki wprowadzaniu do praktyki klinicznej nowych leków celowanych molekularnie oraz immunoterapii.

• Chciałabym zapytać o kamienie milowe w chirurgicznym leczeniu nowotworów – na czym polegają?

Kamienie milowe w chirurgicznym leczeniu nowotworów zostały położone już wiele lat temu. Kres ultraradykalnej chirurgii nastąpił w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku. Niestety, nie poprawiły one wyników leczenia nowotworów u pacjentów, dla których czas całkowitego przeżycia jest miarą bezwzględną. Początek XX w. przyniósł postępy w leczeniu systemowym. Stopniowo, krok za krokiem ogłaszano wielkie sukcesy, bez udziału chirurgii.

W tym samym czasie stopniowo zmieniała się chirurgia. Od chirurgii klasycznej, otwartej, drogą laparotomii, poprzez chirurgię laparoskopową, a potem robotową, które zostały nazwane chirurgią minimalnie inwazyjną. Chirurdzy za punkt honoru uznali wykonanie tych samych operacji, które były standardem przed wielu laty, drogą minimalnie inwazyjną. Zdobycie tej twierdzy zostało okupione wieloma ofiarami: liczne i ciężkie powikłania, bez chociażby minimalnej poprawy wyniku onkologicznego. Wydaje się, że krajowy nadzór chirurgiczny pozostawał bierny i niemerytoryczny, co ma miejsce do dnia dzisiejszego. Mam nadzieję, że proces tzw. centralizacji leczenia chirurgicznego nowotworów doprowadzi do zrównoważonego zastosowania chirurgii otwartej, laparoskopowej oraz robotowej, przede wszystkim w zakresie chirurgii onkologicznej.

• Czy chirurgia oszczędzająca jest współcześnie dominującą metodą leczenia?

Niestety nie jest. O ile w leczeniu oszczędzającym zarówno pierś, jak i pachę u chorych na raka piersi nastąpił wielki postęp, o tyle u chorych na nowotwory układu pokarmowego obserwujemy stagnację. Wynika to z braku kształcenia zawodowego chirurgów. Nie proponują oni chorym alternatywnych metod leczenia chirurgicznego. Leczenie endoskopowe wczesnych zmian nowotworowych układu pokarmowego wciąż pozostaje domeną nielicznych ekspertów. Nie stworzono należytych warunków do kształcenia nowej generacji specjalistów.

Chirurgia oszczędzająca zwieracze z zachowaniem możliwości oddawania stolca drogą naturalną jest pochodną pracy zespołu wielodyscyplinarnego, który wyznacza plan leczenia przedoperacyjnego (chemio i/lub radioterapia) w oparciu o wysokospecjalistyczną ocenę rezonansu magnetycznego miednicy przez dedykowanego radiologa. Tak perfekcyjna organizacja pracy zespołu wielodyscyplinarnego należy wciąż do rzadkości. Wyznaczenie terminu operacji w odpowiednim interwale czasowym po neoadjuwantowej radio i/lub chemioterapii ma tu kluczowe znaczenie. Proszę zapytać chorych i ich rodziny, w jaki sposób wyznaczany jest termin ich operacji.

Chirurgia oszczędzająca górny odcinek układu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustkę) jest praktycznie niemożliwa, z wyjątkiem nielicznych ośrodków. Częste pytania chorych: czy muszę mieć usunięty cały żołądek?, czy muszę mieć resekcję trzustki? pozostają wciąż z tą samą odpowiedzią: tak, musimy usunąć cały narząd. Prowadzi to do zbędnego okaleczania chorych, a przede wszystkim do narażania ich na wielkie ryzyko powikłań pooperacyjnych oraz ciężkiego kalectwa w wyniku zmian pooperacyjnych. Trzeba rozmawiać z chirurgiem nt. ryzyka i jakości życia po operacji z powodu raka. Celem operacji może być wyleczenie, albo po prostu przedłużenie życia. Doraźnie podejmowane są decyzje co do operacji niwelujących zagrożenie życia, takie jak krwotok czy niedrożność.

Z drugiej strony chorzy z resekcyjnymi zmianami np. w wątrobie, którzy mogą odnieść olbrzymią korzyść z ich usunięcia, zbyt rzadko trafiają do chirurga, który potrafi operować wątrobę. Pytanie onkologa o resekcyjność zmian w wątrobie często trafia w próżnię. Chirurgiczne leczenie oszczędzające miąższ wątroby jest bardzo zasadne w przypadku chirurga, który to potrafi.

• Co jest największą przeszkodą w skutecznym leczeniu chorych? Zbyt późna diagnoza?

Z całą pewnością nie współczesne metody diagnostyczne, lecz niechęć do skorzystania z zaproszenia na badania profilaktyczne lub „brak czasu” na nie.

Nie dopuścić do rozwoju inwazyjnego raka – to jest nasz cel! Temu służą profilaktyczne badania. Jeśli nie korzystamy z nich, narażamy się na ryzyko podstępnego rozwoju raka. A jeśli rozwinie się on do stadium znacznego zaawansowania, nie ma możliwości wyleczenia. Nie dopuszczać do jego rozwoju – to jest nasz cel! Zdrowo żyć, jeść, oddychać świeżym powietrzem, uprawiając sport lub inną aktywność fizyczną, to jest najlepiej pojęta walka z rakiem.

Nawet jeśli zdarzy się nam wtedy nieszczęście, czyli choroba nowotworowa, będziemy dobrze przygotowani do walki. Sprawność fizyczna jest warunkiem podjęcia bardzo wielu terapii o dużej skuteczności. Nigdy nie poddajemy się na początku walki! Znajdź swojego przyjaciela w walce – lekarza onkologa. Twoja rodzina ma kolosalne znaczenie – to twój wielki przyjaciel. Czasem zdarza się, że na początku diagnostyki wykrywa się przerzuty odległe. Jeśli tylko masz siłę, nie poddawaj się, wiele nowotworów reaguje na leczenie molekularnie celowane lub immunoterapię. Nie zawsze możemy wyeliminować lub zniszczyć raka. Ale możemy go zatrzymać, a wtedy ty będziesz mógł normalnie żyć, cieszyć się życiem i twoją rodziną. Skorzystaj z tego.

• Co jest źródłem Pana największej satysfakcji: możliwość uczestniczenia w innowacyjnych projektach badawczych, przeprowadzanie zabiegów operacyjnych z użyciem coraz nowocześniejszego sprzętu czy pomaganie pacjentom w powrocie do zdrowia?

Dziękuję za pytanie, ale muszę najpierw uszeregować wartości. To właśnie aktywne leczenie chorych stało się dla mnie powołaniem 43 lata temu. Wtedy rozpoczynałem pracę jako student medycyny. Pomaganie pacjentom w powrocie do zdrowia? Tak, wybieram takie operacje, które pozwolą moim chorym na powrót do takiego życia, jakie mieli przed tym epizodem. Nowoczesny sprzęt i wyposażenie naszego bloku operacyjnego jak z Gwiezdnych wojen pozwala na realizację doraźnych zamierzeń, bo sami je planujemy.

Możliwość biernego uczestniczenia w innowacyjnych projektach badawczych nie jest dla mnie źródłem największej satysfakcji. To my sami musimy tworzyć projekty badawcze, które dotyczą naszych chorych i rozwiązują nasze problemy. Zadawajmy sobie pytania o te problemy i rozglądajmy się wokół siebie.