Z dr. hab. med. Andrzejem Kurylcio (prof. UM) z Kliniki Chirurgii Onkologicznej, kierującym Oddziałem Chirurgii Chorób Piersi USK 1 w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska.

• Rak piersi to druga po raku płuc przyczyna zgonów kobiet w Polsce. Dlaczego tak się dzieje?

Odpowiedź na pytanie wydaje się pozornie łatwa. Rak piersi jest też niestety najczęstszym nowotworem złośliwym rozpoznawanym u kobiet, a Polska należy do krajów o średnim współczynniku zachorowalności na raka piersi. Opierając się na zweryfikowanych danych z Krajowego Rejestru Nowotworów (dane ze wszystkich ośrodków onkologicznych), w 2021 r. zanotowaliśmy ponad 21 tys. nowych zachorowań, z czego ponad tysiąc w województwie lubelskim. Podkreślam, że są to dane opracowane przez krajowy ośrodek koordynujący. Obecnie szacujemy, że zbliżamy się do liczby 24 tys. nowych zachorowań albo już ją przekroczyliśmy. W 2021 r. odnotowano ponad 6 tys. zgonów. Odsetek względnych 5-letnich przeżyć (niezależnie od stopnia zaawansowania klinicznego choroby według KRN za 2021 r.) wynosi 78,8%, a według danych amerykańskiej bazy National Cancer Institute SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results Program) odsetek ten wynosi 91,2%, ale nie w Polsce.

Próbujemy to tłumaczyć m.in. małą zgłaszalnością do programów przesiewowych (województwo lubelskie: około 45,49%) wynikającą z mniejszej świadomości onkologicznej dotyczącej objawów choroby czy z lęku przed wizytą u lekarza i podjęciem diagnostyki oraz leczenia. A przecież jesteśmy w stanie zdiagnozować zmiany mniejsze niż 5 mm u kobiet, które regularnie poddają się badaniom i wykonują mammografię. U kobiet, które sporadycznie badają piersi, wykrywamy zmiany o wielkości, uśredniając, ponad 20 mm. Kobiety jednak wciąż zbyt rzadko zgłaszają się m.in. na mammografię, która jest jedynym uznanym badaniem przesiewowym.

Obecnie program profilaktyczny obejmuje kobiety w wieku od 45. do 74. roku życia. W ramach pogłębionej diagnostyki wykonuje się badania uzupełniające: USG, mammografię celowaną czy biopsję. USG w ramach programu przesiewowego przeprowadza się dla rozróżnienia zmian torbielowatych i litych czy dla oceny tzw. gęstych piersi. Pod kontrolą USG powinno się wykonywać biopsję, oczywiście z wyboru biopsję gruboigłową, której wyniki opierają się na badaniach histologicznych materiału tkankowego.

• Profilaktyka wciąż nie daje spodziewanych efektów. Czy tylko z powodu unikania badań przez kobiety? Mammografy, USG – czy ta aparatura nie jest zbyt wyeksploatowana?

Oczywiście, że istnieją różnice w jakości uzyskanych obrazów wynikające np. z jakości sprzętu. Ale trzeba podkreślić, że każda mammografia jest lepsza niż żadna, jeśli dzięki niej zdiagnozujemy raka.

• Czy markery są wiarygodne?

Kiedy rozmawiamy o badaniach przesiewowych, padają pytania o oznaczanie poziomu markerów. W przypadku raka piersi jest to marker Ca 15.3. Delikatnie staram się odpowiedzieć, że to nie ma sensu. Nie jest to substancja specyficzna. Innymi słowy – to, że dany marker jest w normie, nie znaczy, że nie jesteśmy chorzy. Markery nie służą do wykrywania choroby, mogą dopełnić obraz choroby i ewentualnie w połączeniu z innymi badaniami służyć do monitorowania przebiegu leczenia. Nie jest zalecane oznaczanie markerów ze względu na ich ograniczoną czułość i specyficzność w badaniach przesiewowych i rozpoznawaniu. Podkreślam, że to mammografia wraz z ewentualnymi następowymi badaniami diagnostycznymi jest podstawową metodą wykrywania raka piersi. Badanie kliniczne piersi i samobadanie piersi nie wpływają na zmniejszenie umieralności na raka piersi, ale stanowią bardzo ważne elementy propagowania wiedzy o raku i bardzo znacząco podnoszą świadomość onkologiczną.

• Czyli badać się i dbać o siebie?

Mieć świadomość onkologiczną, a to m.in. znaczy posiadać wiedzę o czynnikach ryzyka i objawach raka piersi. Podkreślam, że wśród czynników ryzyka istnieją czynniki genetyczne, hormonozależne i środowiskowe. Wprawdzie nie mamy wpływu na czynniki genetyczne (5-10% wszystkich rozpoznawanych raków piersi, przede wszystkim nosicielstwo patogennych mutacji genów BRCA1 i BRCA2) czy na choroby piersi przebiegające np. z atypią komórkową, ale mamy wpływ na czynniki środowiskowe i kulturowe, czyli na styl życia i diety: regularne ćwiczenia fizyczne, utrzymywanie właściwej masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu czy zalecenie karmienia piersią i unikanie hormonalnej terapii zastępczej.

• Jak dzisiaj wygląda postępowanie u kobiety z podejrzeniem raka piersi?

Diagnostyka takich zmian polega na badaniu klinicznym pacjentki i na badaniach obrazowych, takich jak: mammografia, USG i rezonans magnetyczny w uzasadnionych klinicznie przypadkach. Rozpoznanie raka piersi opiera się na wynikach histopatologicznych biopsji gruboigłowej guza piersi, ewentualnie biopsji węzłów chłonnych pachowych wykonywanej pod kontrolą USG lub mammografii (biopsja stereotaktyczna).

Onkologia to leczenie skojarzone. O leczeniu skojarzonym raka piersi (np. o zastosowaniu pierwotnego leczenia chirurgicznego czy przedoperacyjnej chemioterapii albo uzupełniającego leczenia systemowego) decydują postanowienia zespołu wielodyscyplinarnego po analizie m.in. stopnia zaawansowania klinicznego choroby i typu biologicznego choroby. Obecnie przynajmniej około 40% chorych jest kwalifikowanych do pierwotnego systemowego leczenia przedoperacyjnego. Wynika to z rozpoznania raka piersi w zaawansowanym klinicznie stadium (duży guz pierwotny, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych)czy z rozpoznania pewnych typów biologicznych raka: nieluminalnego (hormononiezależnego) lub HER2 dodatniego. Leczenie przedoperacyjne (chemioterapia/hormonoterapia/chemioterapia+przeciwciała monoklonalne) może pozwolić na wykonanie zabiegu operacyjnego albo oszczędzającego pierś i węzły chłonne jamy pachowej. Leczenie oszczędzające pierś (zabieg wycięcia zmiany piersi z marginesem tkanek zdrowych uzupełniony obligatoryjną pooperacyjną radioterapią) jest standardem postępowania. Zabiegi oszczędzające pierś, wykonywane technikami onkoplastycznymi, zarówno pierwotne, jak i po przedoperacyjnym leczeniu systemowym, uzupełnione radioterapią są bezpieczne onkologicznie i zapewniają dobry efekt estetyczny.

W przypadku przeciwwskazań do leczenia oszczędzającego postępowaniem z wyboru pozostaje mastektomia. Zabiegi amputacyjne są uzupełnione rekonstrukcją wyniosłości piersiowej przy użyciu implantów lub tkanek własnych. Zabiegi oszczędzające węzły chłonne polegają na identyfikacji i pobraniu wyznakowanego tzw. węzła wartowniczego. Pozwala to na ocenę stanu regionalnych węzłów chłonnych na podstawie badania histopatologicznego jednego, dwóch czy trzech węzłów chłonnych. Dwadzieścia lat temu ocena stopnia zaawansowania węzłów regionalnych opierała się na badaniuhist.-pat. usuniętych wszystkich węzłów pachowych, czego konsekwencją był obrzęk chłonny kończyny górnej. Dzisiaj oszczędzamy węzły chłonne, a zabiegi limfadenektomii (usunięcia wszystkich węzłów chłonnych danego obszaru) wykonuje się według ściśle określonych wskazań.

• Na czym polega progres w leczeniu nowotworów piersi?

Uważam, że to onkoplastyczne zabiegi oszczędzające pierś. W naszej klinice dotyczą one przynajmniej około 70% zabiegów piersi. W ponad 80% przypadków udaje się nam zaoszczędzić węzły chłonne pachowe (zabiegi pierwotne i zabiegi po chemioterapii przedoperacyjnej). Zabiegi identyfikacji węzła chłonnego wartowniczego zaczęliśmy wykonywać na przełomie 2003 i 2004 r. (chyba jako pierwsi w regionie) razem z prof. Wojciechem Polkowskim i prof. Andrzejem Stanisławkiem. Początkowo metodą barwnikową, a potem izotopowo-barwnikową. Od wielu lat wykonujemy biopsję węzłów wartowniczych metodą ferromagnetyczną oraz przy użyciu nośnika – zieleni indocyjanowej (ICG). Rekonstrukcje wyniosłości piersiowej z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka/ otoczka, z zaoszczędzeniem skóry czy z jej redukcją przeprowadza się w klinice przy użyciu ekspanderów i implantów, zarówno po amputacji z powodu raka, jak i nosicielstwa mutacji genowych (operacje redukujące ryzyko). Rekonstrukcje z użyciem tkanek własnych (płaty LD, DIEP) to współpraca z Kliniką Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Mikrochirurgii prof. Kamila Torresa.

Kiedy patrzymy na ostatnie 30 lat, czyli stosunkowo krótko, postępem było także wprowadzenie: chemioterapii przedoperacyjnej do codziennej praktyki klinicznej (lata 80.); trastuzumabu do praktyki (około 2000 r.); hypo-frakcjonowanej radioterapii po zabiegach chirurgicznych (około 2002 r.); taxanów do praktyki klinicznej (około 2004 r.); inhibitorów aromatazy (około 2005 r.), a także walidacji testów genetycznych służących do oceny ryzyka nawrotu (około 2010 r.) czy zatwierdzenie

przeciwciał antyPD-L1. W chirurgii to wspomniana biopsja węzła chłonnego wartowniczego (około 2000 r.), odstąpienie od limfadenektomii na korzyść radioterapii na jamę pachową w przypadku przerzutów do węzłów wartowniczych czy co może zabrzmi nieco dziwnie, tzw. efekt Angeliny Jolie (około 2013 r.), jeśli mówimy o operacjach redukujących ryzyko. Pamiętam infantylne wypowiedzi polityków (chyba nawet lekarzy!) z tego okresu – później przepraszali. Chyba nic nie wpłynęło tak na świadomość pacjentek w kontekście badań genetycznych i zabiegów redukujących ryzyko. Obecnie wszystkie albo prawie wszystkie chore z naszej kliniki z rozpoznanym rakiem piersi mają przeprowadzane badania genetyczne w kierunku nosicielstwa mutacji w zależności od sytuacji klinicznej. Bo może mieć to wpływ na postępowanie chirurgiczne, jak i na leczenie systemowe.

Generalizując, wszystko, co może oddziaływać na świadomość onkologiczną pacjentów i co może się przełożyć na uzyskanie lepszych wyników leczenia przy zachowaniu dobrostanu psychicznego i fizycznego chorego, stanowi dla mnie postęp. Mały czy duży, w zależności od tego, jak na to spojrzymy, a z pewnością chcielibyśmy patrzeć na wspomniane ponad 90% wskaźników przeżyć raka piersi, tylko że w Polsce.