Z dr hab. n. med. i n. o zdr. prof. UM Adrianną Kondracką, kierownikiem Katedry i Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży UM w Lublinie, USK1 i przyklinicznej Poradni Zdrowia Kobiety; konsultant wojewódzką w dziedzinie perinatologii; specjalistką: położnictwa i ginekologii; genetyki klinicznej i perinatologii, a także International Master in Maternal-Fetal Medicine i Specialization Diploma in Fetal Cardiology, rozmawia Anna Augustowska.

■ Czy Poradnia Zdrowia Kobiety jest adresowana do wszystkich kobiet, czy tylko dla pacjentek wymagających szczególnej troski?

Poradnia Zdrowia Kobiety rozpoczęła działalność na początku roku, funkcjonuje przy Katedrze i Klinice Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, ośrodku o najwyższym stopniu referencyjności, który zapewnia opiekę nad pacjentkami z najbardziej złożonymi problemami położniczymi i internistycznymi w ciąży.

Misją Poradni Zdrowia Kobiety jest zapewnienie wyspecjalizowanej, przyklinicznej i skoordynowanej opieki kobietom z ciążą wysokiego ryzyka, z chorobami współistniejącymi planującymi ciążę oraz pacjentkom po powikłaniach okołoporodowych. Poradnia integruje wiedzę zespołu klinicznego i specjalistów różnych dziedzin, umożliwiając indywidualne planowanie diagnostyki, leczenia, porodu oraz opieki poporodowej w przebiegu powikłanym. Jej celem jest poprawa bezpieczeństwa matki i dziecka oraz zmniejszenie częstości i ciężkości powikłań poprzez wczesną identyfikację ryzyka i ciągłość opieki.

Jej rolą nie jest zastąpienie standardowej opieki ginekologicznej czy POZ, lecz uzupełnienie jej tam, gdzie ciąża lub stan zdrowia kobiety wymagają doświadczenia zespołu klinicznego, dostępu do diagnostyki, ścisłej obserwacji i koordynacji opieki wielospecjalistycznej.

Od początku zakładaliśmy, że poradnia będzie miejscem dla pacjentek z ciążą powikłaną lub obciążonym wywiadem położniczym, z chorobami przewlekłymi (np. kardiologicznymi, endokrynologicznymi, autoimmunologicznymi, nefrologicznymi, otyłością), z chorobą nowotworową w ciąży lub po jej leczeniu, a także dla kobiet po porodzie, które przebyły powikłania okołoporodowe i wymagają dalszego prowadzenia, kontroli i zaplanowania kolejnych etapów diagnostyki lub leczenia.

Opiekę nad pacjentkami sprawuje zespół najwyższej klasy certyfikowanych lekarzy, doświadczonych w prowadzeniu ciąż wysokiego ryzyka, diagnostyce prenatalnej, opiece nad kobietami z chorobami współistniejącymi oraz w leczeniu i monitorowaniu najcięższych powikłań położniczych. Są to lekarze na co dzień pracujący w warunkach klinicznych o najwyższym stopniu referencyjności, posiadający aktualne certyfikaty, kompetencje i doświadczenie w prowadzeniu przypadków wymagających interdyscyplinarnego podejścia.

■ Doprecyzujmy: czy na badania profilaktyczne (cytologia, USG) nie będzie można się tu udać?

To bardzo ważne doprecyzowanie: Poradnia Zdrowia Kobiety nie jest poradnią profilaktyczną w sensie populacyjnym. W zakresie wykonywanych badań znajdują się badania prenatalne zgodne z aktualnymi rekomendacjami towarzystw naukowych.

Poradnia realizuje specjalistyczne badania neurosonograficzne oraz echokardiografię płodu, umożliwiające wczesne rozpoznanie wad ośrodkowego układu nerwowego i serca. Ośrodek zajmuje się również diagnostyką i monitorowaniem ciąż powikłanych zaburzeniami implantacji łożyska PAS (Placenta Accreta Spectrum). Szczególnym obszarem działalności poradni jest opieka nad ciążami bliźniaczymi, z uwzględnieniem kosmówkowości i ryzyka powikłań charakterystycznych dla ciąż wielopłodowych, oraz prowadzenie ciąż z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania płodu (IUGR/FGR) w oparciu o ocenę biometrii i parametrów dopplerowskich.

Diagnostyka (badania laboratoryjne, konsultacje specjalistyczne) jest u nas realizowana wtedy, gdy: stanowi element prowadzenia ciąży wysokiego ryzyka, jest potrzebna do monitorowania choroby współistniejącej lub jej wpływu na przebieg ciąży, wynika z konieczności oceny skutków lub bezpieczeństwa leczenia onkologicznego albo jest częścią opieki po powikłaniach okołoporodowych.

■ Na jakich zasadach mogą się tu zgłaszać kobiety?

Najczęściej pacjentki trafiają do poradni na podstawie skierowania od ginekologa prowadzącego, lekarza POZ lub innego specjalisty (kardiologa, diabetologa, nefrologa, onkologa, reumatologa) w trybie przekazania opieki, kiedy pacjentka jest hospitalizowana w naszej Klinice i po wypisie wymaga kontynuacji leczenia, monitorowania lub planu dalszej opieki lub w ramach opieki skoordynowanej, kiedy pacjentka ma wielu specjalistów, a kluczowe jest uporządkowanie diagnostyki, leczenia oraz planu porodu i opieki poporodowej.

Warunkiem zasadniczym jest to, aby pacjentka miała: ciążę wysokiego ryzyka albo istotną chorobę współistniejącą, która może wpływać na przebieg ciąży, porodu i połogu, albo chorobę nowotworową (w trakcie leczenia lub po leczeniu) w kontekście ciąży, albo powikłania okołoporodowe wymagające kontroli po wypisie. W praktyce jest to poradnia „kliniczna”: pacjentka ma dostęp do wysokospecjalistycznych świadczeń oraz zespołu doświadczonych specjalistów, który na co dzień prowadzi najtrudniejsze przypadki w warunkach oddziału i sali porodowej.

■ Jaki był powód utworzenia takiej poradni? Czy chodzi o rosnącą liczbę powikłanych ciąż?

Jednym z głównych powodów było to, że w praktyce klinicznej widzimy narastającą liczbę ciąż powikłanych, a jednocześnie rośnie złożoność tych przypadków. Coraz częściej ciąża nie jest „izolowanym stanem fizjologicznym”, tylko przebiega u kobiety z obciążeniami zdrowotnymi, które wymagają aktywnego i wielospecjalistycznego prowadzenia.

Najczęściej są to powikłania związane z chorobami układu krążenia i nadciśnieniem, zaburzeniami metabolicznymi (cukrzyca, otyłość, zaburzenia tarczycy), chorobami autoimmunologicznymi i zakrzepowymi, chorobami nerek, a także powikłaniami położniczymi, takimi jak stan przedrzucawkowy, ograniczenie wzrastania płodu, poród przedwczesny, krwotoki, powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Dlaczego jest tego więcej? Przyczyn jest kilka: kobiety częściej zachodzą w ciążę w późniejszym wieku, a ryzyko chorób przewlekłych rośnie wraz z wiekiem, wzrasta częstość otyłości i zaburzeń metabolicznych, medycyna jest skuteczniejsza, a pacjentki z chorobami przewlekłymi żyją dłużej i mogą planować macierzyństwo, zmienił się profil pacjentek: więcej jest kobiet po zabiegach, leczeniu przewlekłym lub z historią powikłań w poprzednich ciążach.

Poradnia powstała, aby te pacjentki nie krążyły między gabinetami bez spójnego planu, tylko miały jedno miejsce koordynacji, gdzie oceniamy ryzyko, ustalamy postępowanie i prowadzimy je w sposób ciągły.

■ Jak często pacjentki onkologiczne trafiają pod Państwa opiekę, bo leczenie onkologiczne ma konsekwencje?

To grupa, która wymaga szczególnej uważności i indywidualizacji opieki i rzeczywiście widzimy ją coraz częściej. Warto podkreślić, że w tej populacji są dwie główne sytuacje kliniczne.

Nowotwór rozpoznany w ciąży, gdzie trzeba równoważyć bezpieczeństwo matki i płodu, planować diagnostykę, dobierać moment oraz sposób leczenia i ustalać optymalny termin porodu.

Ciąża po leczeniu onkologicznym, gdzie problemem może być wpływ wcześniejszej terapii na: rezerwę jajnikową i płodność, funkcję serca (np. po leczeniu kardiotoksycznym), ryzyko zakrzepowo-zatorowe, ogólną wydolność organizmu, ryzyko nawrotu choroby i konieczność nadzoru onkologicznego.

Konsekwencje leczenia onkologicznego są realne, dlatego opieka nad taką pacjentką nie może być standardowa. W poradni zapewniamy skoordynowanie opieki z onkologiem, plan monitorowania stanu matki i płodu, ocenę ryzyka powikłań (np. zakrzepicy, niewydolności krążenia, ograniczenia wzrastania płodu), plan porodu oraz plan opieki poporodowej (w tym dalszego leczenia).

Co do częstości, mogę powiedzieć odpowiedzialnie: to nie są przypadki incydentalne.

■ A przygotowanie kobiet z chorobami współistniejącymi do planowanej ciąży, czyli prehabilitacja?

Prehabilitacja jest dla mnie jednym z najważniejszych elementów nowoczesnej opieki nad kobietą, bo wiele powikłań ciąży zaczyna się jeszcze przed ciążą, a my możemy realnie zmniejszyć ryzyko, jeśli pacjentka trafi do nas odpowiednio wcześnie.

W poradni prehabilitacja obejmuje: ocenę stanu zdrowia i mapę ryzyka dla ciąży, uporządkowanie leczenia (tak, by było skuteczne i bezpieczne w ciąży), ustalenie, jakie badania są potrzebne przed zajściem w ciążę, przygotowanie planu opieki w ciąży i porodu, edukację pacjentki i omówienie scenariuszy ryzyka w sposób spokojny, konkretny i zrozumiały.

Co jest najczęstszym problemem? Zwykle nie jest to jeden czynnik, tylko kilka tj. brak informacji, czy ciąża jest bezpieczna przy danej chorobie, brak koordynacji zaleceń między specjalistami, niepewność co do leków (pacjentki odstawiają je na własną rękę), obawy o przebieg ciąży i porodu, a czasem także lęk o zdrowie dziecka, w tym obawy genetyczne.

Tu ogromną rolą poradni jest to, że pacjentka dostaje jedno, spójne stanowisko kliniczne: co jest bezpieczne, co wymaga modyfikacji, co trzeba kontrolować i jak wygląda realne ryzyko.