• W naszym województwie do końca 2024 r. zachorowało ponad 700 osób, rok temu tylko 10. Jakie są przyczyny tak gwałtownego ostatnio wzrostu zachorowań na krztusiec?

W 2024 r. zarejestrowano w Polsce 32 430 tys. przypadków krztuśca, w 2023 r. było ich 922. To rzeczywiście ogromna różnica.

Krztusiec jest chorobą bardzo zakaźną. Jedna osoba może zarazić aż 14-17 osób, co stwarza duże ryzyko szybkiego i niekontrolowanego rozprzestrzeniania się w społeczeństwie wywołującej ją bakterii Bordetella pertussis. Można wskazać kilka przyczyn obecnej sytuacji epidemiologicznej:

– spadek akceptacji dla szczepień, a w związku z tym zmniejszenie stanu zaszczepienia populacji przeciw krztuścowi. Według danych z 2022 r. stan zaszczepienia dzieci w trzecim roku życia (według schematu podstawowego cztery dawki szczepionki ze składnikiem krztuśca) wynosił 85,5%, a powinno być 93-95%;

– wygasanie odporności w wyniku upływu lat od szczepień obowiązkowych, ostatnia dawka jest podawana w roku życia. Szczepienia potem zalecane są mniej popularne;

– ewolucja pałeczek krztuśca powodująca obniżenie odpowiedzi poszczepiennej;

– cykliczność występowania epidemicznych zachorowań na krztusiec co trzy, pięć lat;

– długo utrzymująca się zakaźność chorego, największa w fazie nieżytowej i trwająca trzy tygodnie od początku kaszlu Po zastosowaniu antybiotyku zakaźność skraca się do pięciu dni.

• W latach 90. wprowadzono szczepionkę tzw. drugiej generacji. Jest ona bezkomórkowa, w przeciwieństwie do pierwszej szczepionki zawierającej pełnokomórkowy składnik krztuścowy. Czy osoby przyjmujące szczepionkę drugiej generacji szybciej tracą odporność? Czy powinny się teraz ponownie zaszczepić?

W skład szczepionek pełnokomórkowych wchodzą zabite komórki bakterii ze ściśle zdefiniowanego szczepu Bordetella pertussis. Taka szczepionka ma znacznie większą liczbę potencjalnych antygenów: około 3 tys. wraz z innymi czynnikami indukującymi odpowiedź immunologiczną. W skład szczepionek acelularnych wchodzą antygeny wyizolowane i oczyszczone z bakterii krztuśca. Początkowo szczepionka acelularna miała być przeznaczona dla dzieci z grup ryzyka (wcześniaków, dzieci z chorobami neurologicznymi), które nie mogły być szczepione szczepionką pełnokomórkową ze względu na ryzyko NOP. Szczepionki różnią się odpowiedzią immunologiczną i indukują tylko wybrane szlaki obronne.

Polska jest jednym z nielicznych krajów, który w szczepieniach obowiązkowych stosuje szczepionkę pełnokomórkową (jest ona zarejestrowana tylko dla dzieci poniżej siódmego roku życia). Zapewnia ona dłuższą ochronę przed chorobą: około 1012 lat, zabezpiecza przed kolonizacją i transmisją bakterii. Szczepionka acelularna wywołuje mniej działań niepożądanych, ale daje krótszą odporność: około pięciu, sześciu lat i nie chroni przed kolonizacją dróg oddechowych ani przed transmisją bakterii.

• Czy przechorowanie krztuśca gwarantuje długotrwałą odporność?

Najlepszą odporność organizm człowieka uzyskuje po przechorowaniu krztuśca. Utrzymuje się około 15-20 lat.

• Dla kogo ta choroba jest najgroźniejsza? I kto najczęściej choruje?

Najcięższe objawy krztuśca pojawiają się u nieuodpornionych niemowląt do szóstego miesiąca życia, u dzieci z: przewlekłymi chorobami układu oddechowego, chorobami neurologicznymi, zaburzeniami odporności. Około 50% niemowląt chorych na krztusiec wymaga hospitalizacji. U nich najczęściej występują powikłania: zapalenia płuc, napady duszności, krztuszenia się, bezdechy z niedotlenieniem i uszkodzeniem OUN, encefalopatia, krwawienia wewnątrzczaszkowe, padaczka. Krztusiec może być szczególnie niebezpieczny u dorosłych z POChP oraz chorych na astmę, a także u kobiet w trzecim trymestrze ciąży.

Na oddziale, na którym pracuję, w 2024 r. z powodu ciężkiego przebiegu krztuśca hospitalizowane były dzieci głównie w wieku do trzech lat. Pamiętam bardzo ciężki przebieg u 10-tygodniowego dziecka z dysplazją oskrzelowo-płucną, urodzonego w 32. tygodniu ciąży, ważącego 1400 g, szczepionego pierwszą dawką szczepionki przeciw krztuścowi.

Większość dzieci nie była szczepiona, ale chorowały też dzieci szczepione jedną lub dwoma dawkami szczepionki. Trafiały do szpitala głównie w okresie kaszlu napadowego.

• Czy trudno jest zdiagnozować krztusiec? Początkowe objawy mogą sugerować zwykłe przeziębienie. Hodowla pałeczek Bordetella pertussis z wymazu z gardła lub z nosa chyba nie jest szybką metodą?

Diagnostykę krztuśca przeprowadza się na podstawie kilku kryteriów, takich jak: brak szczepień lub niepełny cykl, kontakt z osobą chorą na krztusiec, typowy obraz kliniczny, w morfologii leukocytoza limfocytarna – takie nieprawidłowości rzadziej występują u dzieci starszych i dorosłych. Do badań pozwalających potwierdzić czynnik etiologiczny należą: posiew, PCR i badania serologiczne. Materiałem do hodowli Bordetella pertussis jest wymaz z nosogardła uzyskany przed włączeniem antybiotykoterapii. Metodą o wyższej czułości jest obecnie PCR z wymazu z nosogardła. Oba badania wykonujemy u osób z kaszlem trwającym poniżej trzech tygodni. Badania serologiczne w przypadku podejrzenia u starszych dzieci i dorosłych przeprowadzamy, gdy kaszel trwa powyżej dwóch tygodni. Szczepienia wykonane w ciągu roku poprzedzającego infekcję utrudniają interpretację badań serologicznych. Metody serologiczne nie mają zastosowania u noworodków i małych niemowląt z powodu interferencji z przeciwciałami matczynymi.

• Czy wykrywanie antygenów pałeczek krztuśca metodą PCR, również z wymazu, nie powinno być prowadzone w każdym gabinecie POZ?

Niestety, nie mamy dostępu do diagnostyki krztuśca metodą PCR w warunkach lekarza POZ. A szkoda, bo dawałoby to możliwość szybkiej i właściwej terapii. Myślę, że jest to sprawa najbliższej przyszłości, tak jak testy Strep A w przypadku zakażenia paciorkowcowego.

• Część dorosłych pacjentów nie dostaje prawidłowej diagnozy. Mają podejrzenie astmy albo robią badania w kierunku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Kiedy powinni iść po diagnozę?

U dorosłych krztusiec przebiega najczęściej łagodnie bez cech charakterystycznych, co utrudnia rozpoznanie. Zwykle nie występują klasyczne fazy choroby. Jedynym objawem może być suchy, niecharakterystyczny, przewlekły kaszel, nasilający się w nocy. U 80% kaszel utrzymuje się ponad trzy tygodnie, u części nawet do trzech miesięcy, z tego powodu nazywany jest kaszlem studniowym. Krztusiec przebiega najciężej u osób po 65. roku życia oraz ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi. Ciężej chorują osoby otyłe, z cukrzycą, astmą POChP, chorobami serca, nerek, palacze tytoniu. Około 5-12% wymaga hospitalizacji. Ryzyko powikłań u osób starszych jest wyższe. Opisywano krwawienia wewnątrzczaszkowe zakończone zgonem, omdlenia, zaburzenia snu, złamania żeber, nietrzymanie moczu. Dlatego osoby z przewlekłym kaszlem utrzymującym się około czterech tygodni powinny być również diagnozowane w kierunku krztuśca.

• Jakie leczenie się stosuje?

Leczenie przyczynowe należy wdrożyć jak najszybciej, przed laboratoryjnym potwierdzeniem rozpoznania. Leczenie w fazie nieżytowej łagodzi przebieg zakażenia, włączone później ma na celu ograniczenie szerzenia się zakażenia. Antybiotykami z wyboru są makrolidy: klarytromycyna lub azytromycyna. Alternatywnym lekiem jest trymetoprim/sulfametoksazol.

Stosujemy też steroidy wziewne. Wyjątkowo zalecamy sterydy ogólnie, które zmniejszają obrzęk wokół ośrodka kaszlu spowodowany neurotoksyną i w ten sposób redukują częstość napadów.

• Kto i kiedy powinien się zaszczepić przeciwko krztuścowi? Dzieci to oczywiste, a dorośli? Dla kogo dawki przypominające? Co ile lat? Obecni dziadkowie też powinni się zaszczepić?

Przy prawidłowo realizowanym programie szczepień ochronnych szczepionka Tdap z obniżoną zawartością antygenów krztuśca podawana jest obowiązkowo w 14. roku życia.

W celu utrzymania odporności przeciw krztuścowi zalecane jest szczepienie przypominające w 19. roku życia oraz dla osób dorosłych co 10 lat. Szczególnie dla opiekujących się małymi dziećmi (strategia kokonu), a więc dla dziadków, pracowników żłobków, przedszkoli, oddziałów dziecięcych. Obecni dziadkowie też powinni się zaszczepić ze względu na ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań.

• Szczepienie kobiet w ciąży uchroni dziecko?

Z powodu wzrostu zachorowań na krztusiec w Polsce decyzją Ministra Zdrowia od 15 października 2024 r. kobiety w ciąży mogą się bezpłatnie szczepić przeciw krztuścowi szczepionką Tdap. Szczepienie jest zalecane kobietom w ciąży po ukończeniu 27. do 36 tygodnia ciąży. W przypadku ciąży zagrożonej przedwczesnym porodem – po ukończeniu 20. tygodnia ciąży. Działania te mają zredukować liczbę zachorowań na krztusiec wśród noworodków oraz zapobiec hospitalizacji i zgonom niemowląt.