z prof. dr. hab. n. med. Konradem Rejdakiem, kierownikiem Kliniki Neurologii PSK 4 w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska

• „Paluszek i główka to szkolna wymówka” słyszą często osoby cierpiące z powodu migreny. Nie ma chyba bardziej krzywdzącej opinii?

– W pełni się zgadzam. Bóle głowy to jeden z poważniejszych objawów neurologicznych i w żaden sposób nie powinien być lekceważony, a migrena to specyficzny zespół pierwotnego bólu głowy, który towarzyszy ludzkości od początków jej istnienia. Jest to jednak niejednorodna grupa i obejmuje szereg wariantów: migrenę z aurą, migrenę bez aury, migrenowe zespoły dziecięce oraz migrenę siatkówkową. Istotne klinicznie są powikłania migreny w postaci migreny przewlekłej, stanu migrenowego, migrenowego zawału mózgu i in. Średnia częstość występowania migreny w ciągu życia wynosi 18 proc., a szacowana średnia chorobowość w ciągu roku wynosi nawet 13 proc. w populacji.

Migrena znacznie czyściej dotyczy kobiet, a proporcja szacowana jest 2–3 do 1 w stosunku do mężczyzn, co sugeruje pewne podłoże hormonalne. Migrena może się ujawnić w każdym wieku, lecz zauważa się wyraźny wzrost liczby zachorowań w grupie osób w średnim wieku.

• Czy trudno jest odróżnić migrenę od innych bólów głowy?

– Istnieje Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, która pomaga w rozróżnianiu typów zespołów bólowych – a jest ich naprawdę wiele. Najważniejszą strategią w diagnostyce jest rozpoznanie wtórnych bólów głowy, których przyczyną są stany zagrożenia życia, jak krwotok środczaszkowy, czy guzy mózgu. Migrena ma dość specyficzną symptomatologię i kluczem do rozpoznania jest szczegółowy wywiad chorobowy.

Tradycyjnie wyróżnia się pięć faz napadu migrenowego. Do nich zaliczamy fazę zwiastunów, aurę, fazę bólu głowy, fazę ustępowania bólu i fazę ponapadową. Nie zawsze wszystkie fazy występują w trakcie napadu, oraz nie zawsze można wyraźnie określić granice między poszczególnymi stadiami. Większość pacjentów doświadcza fazy zwiastunów i nawet jest w stanie przewidzieć napad bólu kilka godzin lub dni przed jego wystąpieniem. Do objawów prodromalnych należą: pobudzenie, zaburzenia koncentracji, nawracające ziewanie, specyficzne zachcianki na niektóre potrawy i odczuwalna sztywność karku. Objawy nadwrażliwości czuciowej (fotofobia,
fonofobia, hiperosmia oraz zaburzenia czucia skóry głowy pod postacią nadmiernej reakcji bólowej na dotychczas nieszkodliwe bodźce), towarzyszące fazie bólu głowy, często rozpoczynają się już w fazie prodromalnej. Pacjenci często zgłaszają nudności przed wystąpieniem bólu. Aura zazwyczaj pojawia się tuż przed lub łącznie z bólem głowy. W niewielu przypadkach może się pojawić już po rozpoczęciu fazy bólu głowy. Obraz aury jest bardzo różnorodny. Jedną z typowych cech jest wystąpienie w pełni odwracalnych objawów ogniskowych (zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, motoryki, mowy lub objawy z pnia mózgu), rozwijających się stopniowo w trakcie 5–20 minut. Każdy z tych objawów trwa krócej niż 60 minut. W postaci migreny bez aury występuje napad bólu głowy bez dodatkowych objawów. U wielu pacjentów mogą wystąpić zarówno napady bólu migrenowego z aurą, jak i bez aury. W pojedynczych przypadkach następujący ból głowy nie ma charakteru migrenowego lub w ogóle się nie pojawia. Nudności i/lub wymioty to objawy występujące u 66–70 proc. chorych na migrenę, znamiennie częściej u kobiet. Ból głowy zazwyczaj „wygasa” w ciągu kilku godzin. Jest to często ostatni z objawów przed fazą ustępowania napadu i często, choć nie zawsze, ustępuje podczas snu.

• Czy od razu kierować pacjenta do neurologa?

– Nie ma w tym przypadku uniwersalnych i sztywnych zasad. Generalnie uważa się, że każdy nagły i bardzo silny ból głowy, szczególnie pierwszy raz w życiu lub gdy dochodzi do transformacji, czyli zmiany jego charakteru i nasilenia, powinien być zinterpretowany przez lekarza, najlepiej specjalistę neurologa. Podobnie, gdy bóle mają charakter przewlekły, nie reagują na podawanie leków przeciwbólowych, wówczas wskazane jest wykonanie badań dodatkowych.

• Jak powinna wyglądać diagnostyka?

– Migrena przebiegająca w sposób typowy, z klasycznymi objawami, nie wymaga badań dodatkowych gdyż rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i szczegółowym wywiadzie chorobowym. Naturalnie w przypadku objawów nietypowych lub gdy towarzyszą inne zaburzenia neurologiczne wskazane jest wykonanie badań obrazowania mózgu takich jak tomografia komputerowa czy MRI, aby wykluczyć przyczyny organiczne imitujące migrenę.

Dodatkowo, konieczne jest mierzenie ciśnienia oraz ocena podstawowych parametrów biochemicznych i morfologii krwi, aby rozpoznać zaburzenia systemowe. Częstym tłem przewlekłych bólów głowy są zaburzenia depresyjne, więc wskazana może być konsultacja u specjalisty psychiatry.

• Mówi się, że migrena to koszmar ale niegroźny dla zdrowia – czy to prawda?

– Migrena to złożony zespół objawowy i rzeczywiście może być koszmarem dla wielu osób.

W ostatnim czasie prowadzi się obserwacje długoterminowe pacjentów z częstymi atakami, aby ustalić ewentualne powikłania i następstwa tych epizodów. Patofizjologia bólu obejmuje wiele mechanizmów, których skutkiem jest aktywacja ośrodków w zakresie pnia mózgu i wtórne pobudzenie struktur nerwu trójdzielnego. Ważnym elementem są zaburzenia naczyń krwionośnych mózgu i dochodzi do epizodów przemijającego niedokrwienia. U wielu pacjentów z przewleką migreną stwierdza się zwiększoną liczbę nieprawidłowych ognisk niedokrwiennych
w zakresie różnych obszarów mózgu. Szczególnie, gdy migrena współistnieje z innymi czynnikami ryzyka, jak palenie papierosów, nadciśnienie lub niedociśnienie krwi, zaburzenia lipidowe, czy używanie antykoncepcji to wówczas może dochodzić do ewidentnych incydentów niedokrwienia, a więc udaru mózgu.

• Jakie są przyczyny migreny?

– Predyspozycja genetyczna odgrywa istotną rolę, ale jest wiele czynników prowokujących ataki migreny. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi napad są reakcja na stres oraz owulacja lub miesiączka. Do innych zalicza się: nieregularne posiłki, alkohol, odwodnienie, różne rodzaje bodźców świetlnych, nieprzyjemny zapach lub niektóre potrawy.

• Jakie są możliwości leczenia migreny?

– W łagodnym lub umiarkowanym napadzie migrenowego bólu głowy stosuje się leki przeciwbólowe takie jak: kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, diklofenak i paracetamol. W przypadku nudności zaleca się stosowanie leków przeciwwymiotnych. Odkrycie tryptanów (selektywnych
agonistów receptora 5-HT1B/1D) stanowi alternatywną drogę terapii napadów migrenowego bólu głowy. Jako pierwszy wynaleziono sumatryptan. Sukces tej substancji otworzył drogę do poszukiwań kolejnych preparatów działających w ten sposób: almotryptan, eletryptan, frowatryptan, naratryptan, rizatryptan oraz zolmitryptan. Skuteczność tryptanów udowodniono w wielu badaniach i jest to obecnie główna grupa leków stosowanych w tym wskazaniu. W leczeniu profilaktycznym używa się leków o różnym mechanizmie działania i grupa ta obejmuje leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne i in. W przypadkach migreny przewlekłej często sięga się do preparatów toksyny botulinowej oraz nowych metod elektrostymulacji odpowiednich okolic czaszki.

• Co nowego proponuje nam nauka?

– Absolutną nowością są leki ukierunkowane na nowo wykryty mechanizm bólu migrenowego. W trakcie fazy bólu głowy z włókien nerwu trójdzielnego uwalniane są wazoaktywne neuropeptydy, takie jak neuropeptyd związany z genem kalcytoniny – CGRP (calcitonin gene related peptide), co skutkuje jałowym procesem zapalnym oraz rozszerzeniem
naczyń krwionośnych. Stymulowany w tym mechanizmie proces zapalny powoduje powstanie dodatniego sprzężenia zwrotnego, stymulując włókna nerwu trójdzielnego, co generuje ból głowy. Obecnie trwają międzynarodowe badania kliniczne, w tym również w naszej Klinice Neurologii UM w Lublinie z zastosowaniem leków blokujących ten neuropeptyd. Wyniki badań są bardzo obiecujące. Wskazuje to, że leki te wkrótce wejdą do szerokiej praktyki klinicznej.