z prof. Pawłem Krawczykiem, kierownikiem Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska

• W to, że nastała era medycyny personalizowanej, nikt już nie wątpi. Ale… no właśnie, są argumenty za, ale są i przeciw. Mówił Pan o tym razem z prof. Januszem Milanowskim w czasie majowej konferencji, poświęconej leczeniu raka płuca. Przedstawmy pokrótce o co chodzi?

– Personalizacja terapii onkologicznych dokonuje się na naszych oczach, ale niełatwo za tym procesem nadążyć. Oczywiście główną barierą są środki finansowe. Dostępność do spersonalizowanych terapii jest najwyższa w bogatych krajach Unii Europejskiej i w Stanach Zjednoczonych. To tam toczy się najwięcej badań klinicznych z nowymi lekami ukierunkowanymi molekularnie oraz immunoterapeutykami, skutecznymi w leczeniu różnych chorób nowotworowych. Działają sieci laboratoriów, w których możliwa jest identyfikacja czynników predykcyjnych (genetycznych i immunologicznych), kwalifikujących do leczenia, a pacjenci mogą podróżować pomiędzy ośrodkami w celu doboru najwłaściwszej metody terapii. W krajach tych dostępna jest także największa liczba terapii refundowanych ze środków publicznych lub chorzy posiadają odpowiednie ubezpieczenia pozwalające im na finansowy dostęp do zarejestrowanych terapii. W Polsce z różnych względów taki szeroki dostęp do leczenia nie jest jeszcze możliwy.

Trzeba także pamiętać, że terapie ukierunkowane molekularnie i immunoterapia nie są skuteczne u wszystkich chorych i nie na zawsze. W przypadku chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, tylko 15 proc. chorych posiada predyspozycje genetyczne, które pozwalają na zakwalifikowanie ich do nowoczesnego leczenia refundowanego w ramach programów lekowych NFZ. Zazwyczaj po kilkunastu miesiącach leczenia pojawia się oporność na leki ukierunkowane molekularnie. Na świecie stosowane są kolejne generacje leków, które taką oporność przełamują, ale także w ograniczonym zakresie. Możliwość zastosowania leczenia zależy także od heterogenności nowotworu. Chorzy z guzami, w których występują pojedyncze mutacje genetyczne (tzw. mutacje kierujące) powinni być leczeni terapiami ukierunkowanymi molekularnie, natomiast pacjenci ze zmianami
nowotworowymi z olbrzymią liczbą nieprawidłowości genetycznych – immunoterapią. Jednak nawet przy całym postępie metod terapeutycznych istnieje duża grupa chorych, która nie odniesie korzyści z tego rodzaju leczenia i będzie musiała otrzymywać standardową chemioterapię. Należy także pamiętać, że nowoczesne metody leczenia nie zastąpiły dotąd chirurgii lub radioterapii, stosowanych we wczesnych stadiach zaawansowania choroby nowotworowej.

• W takim razie, kto z chorych może liczyć na indywidualne dobranie terapii?

– Do terapii ukierunkowanych molekularnie kwalifikujemy tylko chorych z predyspozycjami genetycznymi. Pierwszym etapem w ich diagnostyce jest, obok postawienia rozpoznania choroby i określenia jej zasięgu, także badanie molekularne. W Polsce w przypadku chorych na gruczołowego raka płuca badaniami genetycznymi należy objąć ponad 7 000 pacjentów, żeby znaleźć grupę 1 000 chorych, u których można zastosować leczenie (chorych na wszystkie typy nowotworów wymagających diagnostyki genetycznej jest ponad 20 000 rocznie). W naszej klinice zarówno leczenie ukierunkowane molekularnie, jak i diagnostyka chorych na raka płuca jest możliwa w dość szerokim zakresie. Niestety, nieprzygotowane zmiany w sposobie refundacji diagnostyki genetycznej mogą w znaczący sposób ograniczyć dostęp chorych do badań, a co za tym idzie do nowoczesnego leczenia. Jeszcze większe ograniczenia występują w przypadku kwalifikacji chorych do immunoterapii. W Polsce nie ma dotąd refundacji żadnego leku immunokompetentnego, dlatego diagnostyka czynników predykcyjnych do immunoterapii wykonywana jest tylko w wybranych przypadkach (np. umożliwienie pacjentowi udziału w badaniu klinicznym)

• Czy koszt takiego postępowania (dobieranie leku do konkretnego chorego) nasz system jest w stanie udźwignąć? Bo cena takich terapii to chyba najsilniejszy hamulcowy?

– Diagnostyka genetyczna czy immunologiczna nie jest droga, jeśli porównamy jej koszty z ceną leków. Jednak w wielu wskazaniach diagnostyki nie wykonuje się z uwagi na brak refundacji nowoczesnych leków. Leki zarejestrowane w Unii Europejskiej, ale nierefundowane w Polsce są w zasadzie niedostępne dla polskich chorych. Koszt takiej terapii waha się od 5 do 20 tys. zł miesięcznie, a leczenie może trwać od kilku do kilkudziesięciu miesięcy. Dlatego wiele leków czeka na decyzję refundacyjną Ministerstwa Zdrowia, jednak biorąc pod uwagę koszty takich terapii nie możemy być pewni, czy polscy chorzy otrzymają dostęp do nowych leków (nadzieją na przedłużenie życia jest dla nich udział w badaniach klinicznych). Dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca refundowane są cztery leki ukierunkowane molekularnie, jednak aż 7 preparatów czeka na refundację, a proces refundacyjny zajmuje często wiele miesięcy. W tym czasie niemieccy czy skandynawscy pacjenci mają dostęp do większości leków.

• Chyba to, co najważniejsze – jak bardzo różnią się efekty zastosowania terapii spersonalizowanej od tej stosowanej standardowo?

– Jak powiedziałem na wstępie, nowoczesne terapie, podobnie jak chemioterapia nadal nie doprowadzają do wyleczenia chorych na zaawansowane nowotwory. Jednak w odróżnieniu od chemioterapii, terapia spersonalizowana wydłuża czas wolny od objawów choroby, podnosi jakość życia pacjentów (często umożliwia im powrót do pracy i pełnej wydolności fizycznej), ma zazwyczaj niewielkie działania niepożądane i, co najważniejsze, wydłuża czas życia chorych. Chorzy na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca leczeni chemioterapią mieli zazwyczaj przed sobą kilka miesięcy życia. W dobie terapii ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii, pacjenci leczeni w sposób spersonalizowany mogą cieszyć się dość dobrym zdrowiem nawet przez kilka lat.