Czy ocena efektów leczenia to istotny problem w ochronie zdrowia?

3 cytaty: 2012 r. Minister Zdrowia Bartosz Arłukowicz: „Dodał, że chce, by płacono za efekt leczenia, a nie za fakt leczenia” (Nesweek). 2014 r.: „Chcemy premiować efekt leczenia, a nie sam fakt leczenia i mnożenia procedur –zapowiada minister zdrowia Bartosz Arłukowicz” (prawo.pl). 2018 r.: Minister Zdrowia Łukasz Szumowski: „chcemy płacić za efekt leczenia, a nie za procedury” (PAP/Rynek Zdrowia, 2018).

System ochrony zdrowia powinien mieć jeden główny cel – poprawę stanu zdrowia obywateli. Prof. Romuald Holly: „główny problem zarządzania zmianą w ochronie zdrowia to zapewnienie zdrowia wszystkim członkom populacji; jest to zarazem główny cel, jakiemu ta ochrona służy”. W tej definicji nie pojawiają się: źródła finansowania systemu, procedury, ich opłacalność, kontraktowanie i rozliczanie świadczeń, wynagrodzenia personelu, zyski, straty i zobowiązania podmiotów leczniczych. Są one elementem systemu, narzędziami, cechami interesariuszy, ale nie celem. Zatem dobór środków powinien być adekwatny do tak wyznaczonego celu. A przede wszystkim efektywny. Odpowiadają za to instytucje, ludzie nimi kierujący i bezpośredni wykonawcy – personel medyczny. Efektywność pracy personelu, w tym leczenia, wyznaczają standardy postępowania medycznego zgodne z EBM (Evidence Based Medicine) oraz etyka zawodowa. W etyce nie ma miejsca na ekonomię, ale mieści się zjawisko „hazardu moralnego”, niosące w sobie pokusę zużycia nadmiernych zasobów systemu w prowadzeniu własnej praktyki, celem ograniczenia ryzyka własnego i konkretnego pacjenta, kosztem innych praktyk i pacjentów.

W tak opisanym systemie lekarze odgrywają podstawową rolę w realizacji celów systemu. Dostrzegając rosnącą rolę innych zawodów medycznych i niemedycznych oraz nowoczesnych technologii medycznych, w tym AI (sztucznej inteligencji), należy podkreślić, że to lekarze podejmują większość decyzji, a zwłaszcza takich, które wiążą się z ponoszeniem odpowiedzialności. Na marginesie, jest to najważniejsza cecha zawodu, którą należy podnosić zawsze w prowadzonej publicznie dyskusji o tym zawodzie. Ale w kontekście ww. odpowiedzialności ocena efektów leczenia staje się jednym z najważniejszych kryteriów oceny pracy lekarzy.

W praktyce lekarskiej pojawiają się okazjonalnie oceny efektów leczenia. Prace naukowe, prezentacje wyników oddziałów szpitalnych, prace towarzystw naukowych, opinie biegłych w procesach sądowych o błędy w sztuce itp. sytuacje zawierają wybrane przez autorów, czy uczestników, oceny efektów leczenia. To bardzo ważne, ale bez znaczenia systemowego; lekarze nie dysponują zestawem wskaźników, które mogłyby wyznaczać benchmark (dobrą praktykę) dla ich pracy, pacjenci nie mają dostępu do informacji, w którym podmiocie leczniczym i który lekarz uzyskuje najlepsze efekty leczenia. Należy podkreślić, że jest to wręcz zabronione działanie w ramach zakazu reklamy działalności leczniczej. Nie kwestionując zasadności tego zakazu, należy wskazać narastającą potrzebę obiektywizacji informacji o efektach leczenia. Ilość zgromadzonej informacji medycznej w ostatnich latach pozwala na wygenerowanie wniosków przydatnych do poprawy efektów leczenia. Przykładem takiej informacji są dane prezentowane publicznie przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Dlatego tak ważne jest przygotowanie tego procesu w podmiotach leczniczych. Naturalnym jego liderem jest zastępca dyrektora ds. lecznictwa.

Funkcja ta istnieje w podmiotach leczniczych, zwłaszcza dużych, a obowiązkowo w publicznych, Konstytuuje ją ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r., w której jest mowa o konkursie na stanowisko zastępcy kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w przypadku gdy kierownik nie jest lekarzem. Rozporządzenie Ministra Zdrowia (z dnia 10 lipca 2023 r.) określa wymagania dla osoby na tym stanowisku – lekarz specjalista, pracujący minimum 8 lat w zawodzie.

Kim jest obecnie w podmiocie leczniczym z-ca ds. lecznictwa?

Przełożony wszystkich lekarzy – dyrektor lekarzy – organizujący ich pracę, pozyskujący nowych lekarzy, zwłaszcza w mniejszych podmiotach, gdzie ich brakuje. Uczestniczy w wielu zespołach, często pełniąc funkcję przewodniczącego, jak np. zespół ds. jakości, komitet terapeutyczny i procesach, np. w zamówieniach publicznych. Bierze udział w tworzeniu strategii podmiotu leczniczego, zastępuje dyrektora, przyjmuje pacjentów, rodziny, rozwiązuje szereg problemów medycznych i niemedycznych. Jest to tak wyjątkowa rola, że coraz trudniej znaleźć lekarzy, którzy jej się podejmują, a często robią to wyłącznie grzecznościowo-formalnie w związku z koniecznością zapewnienia takiej funkcji w podmiocie leczniczym.

Nawet ww. zadania (a jest ich znacznie więcej) wymagają szczególnych predyspozycji, przygotowania, doświadczenia, wręcz wykształcenia, których posiadanie specjalizacji i ośmioletniego stażu pracy w zawodzie z pewnością nie wypełnia. Wreszcie należy podkreślić, że zastępca ds. lecznictwa jest formalnym autorytetem wynikającym z zajmowanego stanowiska, ale powinien dążyć do uzyskania stanu autorytetu faktycznego dla wszystkich lekarzy w danym podmiocie leczniczym.

Tym trudniej wskazać na przedmiot tego artykułu, jakim jest podjęcie się roli oceny efektów leczenia. Wymaga to nowych kompetencji, przekraczających wiedzę specjalisty w danej dziedzinie i dotychczasową, już bardzo wymagającą, rolę. Ale przede wszystkim wymaga przedefiniowania zadań z-cy dyrektora ds. lecznictwa.

Zastępca ds. lecznictwa nie jest niezbędny (i zwykle nie ma właściwych kompetencji) do rekrutacji nowego personelu, układania grafików pracy i innych spraw kadrowych. Zadania te w sektorach poza medycznych pozostają domeną specjalistów ds. zarządzania zasobami ludzkimi. W zakresie zakupów właściwe zadania merytoryczne są zbyt specjalistyczne i należy delegować je do kadry kierowniczej reprezentującej daną specjalizację (ordynatorzy – lekarze kierujący oddziałem czy poradnią) oraz specjalistów w zakresie procesów zakupowych. Sprawy farmakologii klinicznej, diagnostyki laboratoryjnej, w tym mikrobiologicznej, należy przekazać do właściwych zawodów medycznych i specjalistów w tych dziedzinach. Zarządzanie jakością należy pozostawić pełnomocnikom ds. jakości, a kontraktowanie i rozliczanie świadczeń – właściwym działom i ich kierownikom. Skargi pacjentów – rzecznikom pacjenta, a komunikację ze światem zewnętrznym – rzecznikom prasowym. Jak widać, zadania te tym trudniej zrealizować, im mniejszy podmiot leczniczy, ponieważ wymagają rozbudowanej (czyli drogiej) administracji, ale faktem jest, że są one podobne zarówno w małych, jak i dużych podmiotach leczniczych.

Gdyby udało się delegować ww. zadania, zastępca ds. lecznictwa mógłby skupić się na ocenie efektów leczenia. W takiej roli kluczową kompetencją staje się ocena technologii medycznych (HTA – health technology assessment), prowadzenie analiz benchmarkingowych dla danego podmiotu leczniczego i komunikacja wewnętrzna, służąca poprawie efektów leczenia. To wyzwanie nie tylko intelektualne, ale też organizacyjne (wymaga współpracowników kompetentnych w ww. analizach) oraz mentalne.

Zbudowanie systemu oceny efektów leczenia w zróżnicowanych specjalizacjach wymaga obiektywnych wskaźników, akceptacji specjalistów oraz ww. autorytetu.

Trudno ocenić, czy środowisko lekarskie jest gotowe poddać się takiej ocenie. W przeszłości incydentalnie dokonywali jej np. konsultanci wojewódzcy. Ale jedno wydaje się pewne. System wymusi ocenę efektów leczenia. Jeżeli nie przygotują tego lekarze, to odpowiednie regulacje stworzą urzędnicy (patrz cytaty powyżej).

Pozostaje pytanie: czy my, lekarze, jesteśmy na to gotowi?

Zbigniew Orzeł

dr n. o zdr., lekarz specjalista medycyny pracy