Wspomniana w poprzednim artykule zasada kompleksowości i ciągłości udzielanych świadczeń zdrowotnych ma swoje odzwierciedlenie w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.). Przepisy art. 95l wskazują na zakres świadczeń w ramach systemu zabezpieczenia, podkreślając jednocześnie konieczność zagwarantowania ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń oraz stabilności ich finansowania. Rozwijając tę zasadę, należy mieć na uwadze, że w przypadku, gdy pacjent jest objęty leczeniem specjalistycznym przez ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i wymaga wykonania dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, to skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Sytuacja jest tożsama, gdy pacjent jest zakwalifikowany do leczenia szpitalnego, np. planowanego leczenia operacyjnego, wówczas szpital wykonuje konieczne dla leczenia szpitalnego badania diagnostyczne i konsultacje. To świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za sposób, w jaki zorganizowane jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w placówce. Pacjent powinien zostać odpowiednio poinformowany przez lekarza wystawiającego świadczenie lub pracownika rejestracji o miejscu wykonania badań. Niedopuszczalne jest, w opisanych wyżej sytuacjach, kierowanie pacjenta do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej celem uzyskania skierowań na badania diagnostyczne niezbędne do leczenia szpitalnego czy specjalistycznego.

Zgodnie z art. 12 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: „Lekarz POZ planuje i realizuje opiekę lekarską nad świadczeniobiorcą, w zakresie działań mających na celu zachowanie zdrowia, profilaktykę chorób, rozpoznawanie i leczenie chorób oraz rehabilitację świadczeniobiorcy”.

Pomimo tak skonstruowanych przepisów, licznych apeli ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia, działań podejmowanych przez Rzecznika Praw Pacjenta nadal zdarzają się przypadki stosowania praktyki uznawanej za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, a przykładem są decyzje Rzecznika w zakresie niewłaściwego informowania pacjentów co do obowiązku wykonywania badań wymaganych przed planowanym leczeniem szpitalnym w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych poprzez pomijanie istotnych informacji niezbędnych do prawidłowej realizacji prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, sugerując pacjentowi dostarczenie wyników badań także we własnym zakresie.

Kolejny przykład naruszenia zbiorowych praw pacjentów to: wymaganie od pacjenta, w związku z hospitalizacją w szpitalu, przedstawienia pisemnej informacji o jego stanie zdrowia (według kwestionariusza stworzonego przez podmiot leczniczy) sporządzonej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod opieką którego pozostaje pacjent, nawet jeśli przedstawienie tej informacji nie ma charakteru obligatoryjnego.

Rzecznik uznał za naruszające zbiorowe prawa pacjenta także działania polegające na odsyłaniu pacjentów ze skierowaniem do leczenia szpitalnego, wystawionym przez lekarza spoza podmiotu leczniczego, do poradni ambulatoryjnej opieki specjalistycznej działającej w ramach podmiotu leczniczego jako pacjenta pierwszorazowego (wpisanie pacjenta do kolejki oczekujących), celem dokonania wizyty kwalifikacyjnej pod kątem m.in. zasadności leczenia w szpitalu przez lekarza w podmiocie leczniczym, co potencjalnie może powodować odroczenie oraz nadmierne przesunięcie w czasie wdrożenia niezbędnego i celowego leczenia wobec pacjentów.

Przykładem działania polegającego na naruszeniu zbiorowych praw pacjenta przez zaniechanie jest natomiast brak wystawiania skierowań na badania zalecone w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego, pomimo że pacjent objęty jest w tym czasie opieką pohospitalizacyjną.

W tym miejscu warto przypomnieć o wynikających z przepisów zasadach. Mianowicie w związku z zakończeniem leczenia szpitalnego oraz w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym SOR lub izbie przyjęć IP, świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy, stosownie do jego stanu zdrowia, niezależnie od karty informacyjnej, następujące dokumenty:

1) skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej;

2) recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne;

3) zlecenia na wyroby medyczne oraz ich naprawę, zalecone w karcie informacyjnej;

4) zlecenia na transport sanitarny lub transport zgodnie z przepisami ustawy.

Świadczenia pohospitalizacyjne

W ramach opieki pohospitalizacyjnej mogą być realizowane tzw. świadczenia pohospitalizacyjne tj. świadczenie realizowane w poradni przyszpitalnej, w okresie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia zakończenia hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo świadczenia udzielonego w ramach „leczenia jednego dnia” w rozumieniu przepisów w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nim przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych, uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach (wskazanych w zarządzeniu nr 132/2024/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2024 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna). Istotne jest, że warunkiem rozliczenia świadczenia w przychodni, jako świadczenia pohospitalizacyjnego, jest realizacja tego świadczenia w poradni przyszpitalnej w terminie do 30 dni od dnia zakończenia hospitalizacji.

Możliwe jest również udzielenie świadczenia kontrolnego pohospitalizacyjnego. Jest to świadczenie kontrolne wykonywane po zakończeniu hospitalizacji w oddziale o profilu: choroby wewnętrzne lub pediatria realizowane zgodnie z warunkami określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia AOS, rozliczane w okresie nie dłuższym niż 90 dni od dnia zakończenia hospitalizacji.

Wystawienie recept

W przypadku potrzeby wystawienia recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, podkreślenia wymaga fakt, że wystawienie recepty jest konsekwencją realizacji określonego świadczenia i musi pozostawać w związku z zakończonym leczeniem. Pacjent nie może zatem żądać wystawienia recepty na leki, które nie są związane z przyczyną i przebiegiem hospitalizacji. Wypisanie takiej recepty pozostaje zatem w sferze uprawnienia, a nie obowiązku lekarza wypisującego pacjenta ze szpitala. Kontynuacja leczenia chorób przewlekłych istniejących niezależnie od przyczyn i przebiegu hospitalizacji pozostaje natomiast w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ewentualnie lekarza udzielającego świadczeń w poradni specjalistycznej. Lekarz wypisujący pacjenta ze szpitala, jeżeli dysponował dokumentacją medyczną, z której wynikało wskazanie refundacyjne do zastosowania leku niezwiązanego z przyczyną hospitalizacji, mógł go przepisać, jednakże nie ma takiego obowiązku.

Zlecenia na wyroby medyczne

W przypadku zlecenia na wyroby medyczne, zalecone w karcie informacyjnej, „Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” nie precyzują w żaden sposób terminu, do którego świadczeniodawca winien najpóźniej wydać zlecenie na wyroby medyczne, zatem zasadnym wydaje się przyjęcie założenia, iż wydanie dodatkowych, obok karty informacyjnej, dokumentów nastąpić może również i w dniach następujących po ostatnim dniu hospitalizacji świadczeniobiorcy. W każdym jednak przypadku samo zlecenie pozostawać musi w związku z zakończonym leczeniem szpitalnym, i co najważniejsze, winno znajdować odzwierciedlenie w zaleceniach sformułowanych w karcie informacyjnej.

Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne w zakładach realizujących świadczenia stacjonarne

Istotny, w kontekście potencjalnego naruszenia zbiorowych praw pacjentów, pozostaje również art. 35 ust. 1 u.ś.o.z.: „Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia” (z wyj. wskazanymi w ust. 2). Przepis ten statuuje zasadę odnoszącą się do prawa hospitalizowanego (gdzie początek stanowi data przyjęcia do szpitala, a koniec – data wypisu ze szpitala) świadczeniobiorcy do dostępu do ww. trzech kategorii produktów medycznych: leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia, przy czym nie można utożsamiać leku koniecznego do wykonania świadczenia z przyczyną hospitalizacji. Odmienna wykładnia uniemożliwiałaby leczenie powikłań, które mogą pojawić się w trakcie hospitalizacji.

Świadczeniodawca nie uzyskuje żadnych dodatkowych środków publicznych na sfinansowanie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w zakresie wskazanym w przywołanym artykule. W tym miejscu można postawić pytanie: czy pacjent może wystąpić z roszczeniem o terapię wybranym lekiem? Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne konieczne do wykonania świadczenia to takie produkty, które są wystarczające do uzyskania celu diagnostycznego lub terapeutycznego, choćby z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej istniały inne, droższe, bardziej innowacyjne i być może jeszcze bardziej skuteczne produkty. Prawem pacjenta jest uzyskiwanie świadczeń zdrowotnych, w tym farmakoterapii, zgodnych z wiedzą medyczną, a zobowiązaniem szpitala pozostaje dobór metod i schematów leczenia, które pozwolą osiągnąć cel terapeutyczny, a jednocześnie zrealizują profil bezpieczeństwa pacjenta.

Marlena Woś

radca prawny LIL