z Tomaszem Haścem, kierownikiem Oddziału Neurologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie, rozmawia Jerzy Jakubowicz

• Skutki udaru mózgu to poważny problem społeczny.

– Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną trwałej niepełnosprawności wśród dorosłych oraz trzecią przyczyną zgonów (po chorobach serca i nowotworach). Szacuje się, że w Polsce rocznie choruje ponad 60-70 tys. osób. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Zapadalność odpowiada wskaźnikom europejskim, natomiast umieralność i niepełnosprawność wśród osób, które przeżyły udar, w Polsce jest wyraźnie wyższa niż w krajach Europy Zachodniej. Cały ciężar opieki nad niepełnosprawnymi spada praktycznie wyłącznie na barki najbliższej rodziny. Pomoc ze strony państwa jest w tym zakresie minimalna.

• Istnieją dwa typu udaru mózgu: niedokrwienny i krwotoczny.

– O ile w zakresie leczenia udarów krwotocznych (znacznie rzadszych, ale o gorszym rokowaniu) nie nastąpił istotny postęp, to leczenie udarów niedokrwiennych jest obecnie znacznie skuteczniejsze. Jeszcze w latach pięćdziesiątych, szczególnie w nieobjętej ubezpieczeniem zdrowotnym wsi, pacjentów z udarem często pozostawiano w domach, gdyż szpital nie miał dla nich żadnych skutecznych metod leczenia.

• Od kiedy stosuje się trombolizę dożylną?

– Przed około 20 laty zaczęły powstawać oddziały udarowe, w których był zwiększony nadzór nad pacjentami (chorzy w ostrej fazie byli monitorowani), co nieco poprawiło rokowanie tych chorych. Przełomem była tromboliza dożylna, która od blisko 10 lat jest powszechnie stosowana w naszym kraju. Polega ona na podaniu alteplazy, która „rozpuszcza” skrzep i sprzyja udrożnieniu naczynia. Warunkiem jest rozpoczęcie podawania leku w oknie czasowym, które w Europie wynosi obecnie 4,5 godziny od chwili zachorowania. Ustalenie faktycznej godziny zachorowania jest bardzo ważne, gdyż przekroczenie okna czasowego powoduje, że leczenie jest nieskuteczne, a wzrasta ryzyko powikłań krwotocznych. Kwalifikacja do podania leku odbywa się wg ścisłego protokołu, a czas zachorowania jest jednak zdecydowanie najważniejszy. I nie liczy się chwila, w której ktoś znalazł pacjenta, z którym często nie ma kontaktu słownego, a ostatni moment, w którym chory był widziany sprawny. Oczywiście im szybciej rozpoczniemy podawanie leku, tym jego skuteczność jest większa. Walczymy głównie o uratowanie częściowo niedokrwionej tkanki, w której zmiany są jeszcze odwracalne. Dlatego ważny jest nie tylko szybki transport chorego do szpitala, ale także sprawne procedury wewnątrzszpitalne i tzw. czas drzwi – igła, a więc czas od przekroczenia drzwi SOR do momentu rozpoczęcia podawania leku. Za dobry wynik uważa się czas poniżej godziny. W naszym szpitalu wynosi on 35 minut i jest jednym z najlepszych nie tylko w Polsce, ale i w Europie. Wynika to z dobrej współpracy z Pogotowiem Ratunkowym, które najczęściej zawiadamia nas o pacjencie dzwoniąc na specjalny telefon udarowy. Pozwala to, już na tym etapie, na dokonanie wstępnej selekcji pacjentów, dzięki czemu SOR czeka już na chorego z „zespołem udarowym”. Pacjent z udarem ma absolutne pierwszeństwo w SOR, gdzie pobierane są badania laboratoryjne, wykonywane EKG i w trybie pilnym KT. Podawanie leku rozpoczyna się już w Pracowni Radiologii na stole tomografu.

• Stosunkowo niedawno pojawiła się – jako metoda leczenia – trombektomia mechaniczna.

– W metodzie tej po podaniu bolusa z alteplazy, w następnej kolejności wykonywane jest badanie angio-KT, którego zadaniem jest ewentualne uwidocznienie niedrożności jednego z dużych naczyń wewnątrzczaszkowych, najczęściej tętnicy środkowej mózgu. Jeśli angio-KT uwidoczni niedrożne naczynie, to pacjent pozostaje w Zakładzie Radiologii, a po zakończeniu trombolizy (zwykle niezbyt skutecznej w przypadku niedrożności dużych naczyń) w Pracowni Radiologii Zabiegowej wykonywany jest zabieg trombektomii. Jest ona wykonywana przez specjalnie przeszkolonego radiologa zabiegowego, który posiada odpowiednie doświadczenie w wykonywaniu badań naczyniowych. Zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym. W naszym szpitalu pracuje 5 radiologów, posiadających odpowiednie kwalifikacje w tym zakresie. Czas, w którym możemy wykonać trombektomię, jest dłuższy niż w przypadku trombolizy i wynosi 6 godzin. W ostatnim okresie pojawiły się doniesienia o korzystnych wynikach trombektomii także w przypadku pacjentów, u których objawy udaru zaobserwowano po śnie nocnym, a więc u których godzina zachorowania nie jest znana. Wymagają oni jednak bardzo dokładnej kwalifikacji i wykonania dodatkowych sekwencji radiologicznych. Oczywiście kwalifikując chorego do trombektomii, uwzględniamy nie tylko czas zachorowania, ale też wiele innych czynników, w tym także sprawność przed zachorowaniem i spodziewany
okres przeżycia. Zabieg u osób starszych jest związany z większym ryzykiem i mniejszą szansą na sukces. W przypadku trombolizy początkowe ograniczenia wiekowe już dawno zostały odrzucone. Nasza najstarsza pacjentka, u której wykonaliśmy trombolizę dożylną, miała 101 lat i opuściła szpital na własnych nogach. Pierwsze prace potwierdzające skuteczność trombektomii mechanicznej, w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu, pojawiły się na początku 2015 r. Wcześniej zabiegi te były wykonywane jako eksperyment naukowy, w tym w Polsce w kilku ośrodkach. W naszym szpitalu, pierwszą trombektomię wykonano 10 kwietnia 2015 r. Po kilku miesiącach zabiegi te zaczęto wykonywać w szpitalu w Zamościu oraz SPSK-4 w Lublinie.

• Czy zgodnie z obietnicą ministerstwa zdrowia, zabieg trombektomii jest refundowany przez NFZ.

– Aktualnie trombektomia jest już uznaną metodą leczenia udaru, jednak nie jest dodatkowo finansowana, chociaż były zapowiedzi, że będzie to miało miejsce
od 1 lipca 2018 r. Można ją rozliczyć w NFZ, ale jedynie w ramach obowiązującego ryczałtu, co praktycznie sprowadza się do tego, że staje się ona nadwykonaniem, które nie ma szansy być zapłacone. Tym większe powinno być uznanie dla dyrektorów szpitali, którzy w tej sytuacji pozwalają nam ją wykonywać. Odbywa się to z ewidentną korzyścią dla pacjentów oraz ewidentną szkodą dla szpitalnych budżetów. W naszym szpitalu liczba wykonywanych zabiegów systematycznie rośnie. Wykonaliśmy ich ponad 100, co klasyfikuje nas w czołówce krajowej. Lublin jest liderem w wykonywaniu trombektomii mechanicznej w skali całej Polski. Wynika to z faktu, że funkcjonują tu 2 ośrodki radiologii zabiegowej. W Klinice Neurologicznej, chyba jako jedynym ośrodku w kraju, finansowany jest dyżur specjalnego pionu udarowego (radiolog, neurolog, technik), co przekłada się na największą liczbą wykonywanych zabiegów w kraju. Konsultant wojewódzki ds. neurologii prof. Konrad Rejdak widzi ewidentne korzyści, wynikające z funkcjonowania 2 ośrodków udarowych i od początku był zwolennikiem tej opcji. Aktualnie trwa selekcja ośrodków do programu pilotażowego, a nasz szpital spełnia wszystkie wymagane warunki. Trombektomia mechaniczna jest przeprowadzana tylko w przypadkach niedrożności dużych naczyń mózgowych, szczególnie tętnicy środkowej mózgu. Zamknięcie tej tętnicy powoduje najczęściej tzw. złośliwy udar mózgu przebiegający z obrzękiem i dużą śmiertelnością, a w przypadku przeżycia pozostawiający bardzo duży deficyt neurologiczny. Trombektomia zmniejsza śmiertelność, ale jej największą zaletą jest znaczne zmniejszenie niesprawności poudarowej. Należy jednak podkreślić, że w chwili obecnej podstawową metodą leczenia udaru niedokrwiennego pozostaje tromboliza dożylna, która powinna być wykonywana w każdym oddziale udarowym. Niestety, niektóre oddziały wykonują ją sporadycznie (uważa się, że powinna być wykonywana u co najmniej 10 proc. pacjentów z udarem). W roku ubiegłym wskaźnik leczenia trombolitycznego w naszym oddziale wyniósł 27 proc., a w obecnym 40 proc., co klasyfikuje nas w ścisłej czołówce krajowej. W przypadku trombektomii ten wskaźnik w 2017 r. wynosił 9 proc,, a w obecnym 21 proc. Jeszcze kilkanaście lat temu w chwili wprowadzania trombolizy wskaźniki leczenia tą metodą wynosiły w USA ok. 5 proc. To obrazuje, jak ogromny postęp w leczeniu udaru niedokrwiennego dokonał się w ostatnich latach.