W Polsce każdego roku wzrasta liczba nowych implantacji urządzeń takich jak: stymulatory serca (IPG), kardiowertery-defibrylatory (ICD) oraz stymulatory resynchronizujące (CRT) – ponad 30 tysięcy rocznie. Implantacja takiego urządzenia to nie tylko ratunek dla chorego. Niestety, to także ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Zabieg – ryzyko

O problemach powikłań u pacjentów z wszczepionym urządzeniem stymulującym pracę serca w dniach 29 czerwca – 1 lipca 2017 r. dyskutowano w Zamościu, gdzie odbyła się kardiologiczna konferencja szkoleniowa pt. „Powikłania stymulacji”. Jak mówił współorganizator konferencji prof. Andrzej
Kutarski, liczba powikłań rośnie lawinowo, szybciej niż bezwzględna liczba zabiegów elektrokardiologii. Stąd konieczność stałego dokształcania się i zdobywania nowej wiedzy. Także m.in. przez lekarzy rodzinnych.

Zamość to idealne ku temu miejsce, bo właśnie tu wykonuje się ostatnio najwięcej w Polsce – 270 rocznie – zabiegów przezżylnego usuwania elektrod.

W interdyscyplinarnym spotkaniu, poświęconym leczeniu powikłań zabiegów stymulacji serca, wzięli udział: kardiolodzy, echokardiografiści,
kardiochirurdzy, anestezjolodzy oraz lekarze rodzinni i lekarze innych specjalności a także pielęgniarki z całej Polski – ponad 200 osób.

Heart Team

Najtrudniejsze do leczenia są komplikacje pojawiające się w okresie odległym po wszczepieniu, często np. po wymianie urządzenia. Do najważniejszych z nich należą m.in.: infekcje związane z układami, dysfunkcje zastawki trójdzielnej, niedrożność żylna oraz mechaniczne uszkodzenia elektrod. Są to sytuacje wymagające dużego doświadczenia i trudne w leczeniu – często wymagają konsultacji i współpracy tzw. Heart Team: specjalistów różnych dziedzin medycyny, którzy są w stanie wspólnie ustalić najlepszą dla danego pacjenta ścieżkę diagnostyczną i terapeutyczną.

Większość późnych powikłań elektroterapii przy pomocy urządzeń, wymaga przeznaczyniowej ekstrakcji elektrod. – Jest to procedura nieporównywalnie trudniejsza od zabiegu wszczepienia i z racji dużego ryzyka musi być przeprowadzana przez referencyjne, najbardziej doświadczone ośrodki, w ścisłej współpracy z kardiochirurgami – podkreślano w czasie konferencji.

 

Zamość wzorem

Łukasz Tułecki, ordynator zamojskiego oddziału kardiochirurgii zaznacza, że to współpraca z prof. Andrzejem Kutarskim w zakresie przezżylnego usuwania elektrod pozwoliła kardiochirurgom wkroczyć w całkiem nowy obszar działalności, łączący światy elektrokardiologii, kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii. Hybrydowość w podejściu do zagadnienia to także efekt współpracy z oddziałem kardiologii, kierowanym przez Andrzeja Kleinroka, bo to umożliwiło zorganizowanie wielodyscyplinarnego zespołu, który jest konieczny w pracy przy leczeniu powikłań stymulacji serca.

– Podczas wspólnych przygotowań do pierwszych zabiegów staraliśmy się stworzyć taki schemat organizacyjny, który pozwalałby na zapewnienie możliwie jak największego stopnia bezpieczeństwa pacjenta. Bazuje on na aktualnych zaleceniach amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych (Heart Rhythm Society-HRS, American Heart Association-AHA, European Heart Rhytm Association-EHRA) oraz dostępnym piśmiennictwie naukowym, które nie pozostawiają wątpliwości – tylko ścisła współpraca kardiologa, kardiochirurga i anestezjologa oraz personelu pomocniczego pozwoli na maksymalizację poziomu bezpieczeństwa – wyjaśniał Łukasz Tułecki

Schemat organizacyjny zabiegów przezżylnego usuwania elektrod (zabiegi TLE – ang. transvenous lead extraction) składa się z kilku elementów. Pierwszym z nich jest miejsce wykonywania tych zabiegów – większość odbywa się w nowoczesnej sali hybrydowej (zabiegi skomplikowane, o dużym potencjalnie stopniu ryzyka), pozostałe na sali operacyjnej kardiochirurgicznej wyposażonej w radiologiczne ramię C. Obie te sale są w pełni przystosowane do wszelkich czynności chirurgicznych, zapewniając maksymalny poziom sterylności i bezpieczeństwa.

Warto podkreślić, że budowa sali hybrydowej w Zamościu współfinansowana była z ogólnopolskiego programu POLKARD (środki finansowe na tworzenie tego typu sal w Polsce były wywalczone przez środowisko kardiochirurgiczne).

Drugim ważnym elementem zabiegów TLE jest zespół operacyjny. W Zamościu procedurę wykonuje kardiochirurg z kardiologiem, pracujący ramię w ramię przy stole operacyjnym, nad znieczuleniem ogólnym czuwa wyspecjalizowany kardioanestezjolog, doświadczony w prowadzeniu pacjentów o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Przebieg każdego zabiegu monitorowany jest przez kardiologa echokardiografistę przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej. Do tego dochodzi grupa ludzi, którzy albo bezpośrednio wspierają zespół operujący albo stanowią zabezpieczenie na wypadek powikłań, wymagających nagłej interwencji kardiochirurgicznej. W sumie do każdego zabiegu TLE zaangażowany jest zespół 11-12 osób, co jest dużym wysiłkiem organizacyjnym, jednak koniecznym do poniesienia w trosce o bezpieczeństwo pacjentów.

Taka organizacja pracy to także zabezpieczenie nagłych zdarzeń, kiedy pilnie potrzebna jest interwencja chirurgiczna np. w przypadku perforacji ścian jam serca lub dużych naczyń zespół ma jedynie 5-10 minut na skuteczną interwencję i przywrócenie stabilności hemodynamicznej. Dlatego w zamojskim schemacie postępowania każdy zabieg jest zabezpieczany dodatkowym kardiochirurgiem – jego umiejętności pozwalają na natychmiastowe otwarcie klatki piersiowej, ocenę sytuacji i odpowiednie zaopatrzenie krwawienia.                                                                    aa

W zamojskim oddziale od czerwca 2015 r. do dziś wykonano wspólnie z prof. Andrzejem Kutarskim przeszło 400 procedur TLE. Kliniczny sukces osiągnięto w przeszło 98 proc. zabiegów, a średni wiek usuwanych elektrod wyniósł 93 miesiące. Zamojski schemat organizacyjny pozwolił na zminimalizowanie częstości dużych powikłań do 1,8 proc. (7 pacjentów), a dzięki natychmiastowej skoordynowanej reakcji zespołu wszyscy powikłani pacjenci zostali skutecznie zaopatrzeni  i opuścili szpital w dobrym stanie, o własnych siłach (0 proc. śmiertelności związanej z zabiegiem). Liczba wykonanych procedur, średni wiek usuwanych elektrod (najważniejszy czynnik ryzyka zabiegów TLE) oraz wyniki leczenia plasują zamojski ośrodek w czołówce światowej.