Z lekarskiej wokandy

 

Sprawa poruszona w tym tekście, dla jego zrozumienia zwłaszcza przez autora − nie lekarza, wymagała sporządzenia słowniczka terminów medycznych: Parestezja – inaczej czucie opaczne. Przykre wrażenie, najczęściej mrowienie, drętwienie lub zmiany temperatury skóry (uczucie silnego gorąca lub zimna) bądź też „przebiegnięcia prądu”. Parestezje występują najczęściej w przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych, mogą jednak być objawem uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Zespół Guillaina-Barrégo to ostre, wielokorzeniowe zapalenie demielinizacyjne ze współistniejącą aksonalną neuropatią ruchową. Występuje wówczas, gdy układ odpornościowy, a konkretnie limfocyty, atakują ochronne osłonki nerwów, czyli mieliny, doprowadzając do ich uszkodzenia (neuropatii). Typowo zaburzenia zaczynają się od kończyn dolnych i postępując wyżej obejmują kończyny górne, niekiedy nerwy czaszkowe. W ciężkich postaciach, stanowiących zagrożenie życia, pojawić mogą się zaburzenia oddychania, zaburzenia rytmu serca i wahania ciśnienia krwi. Objawy chorobowe zwykle występują po infekcji górnych dróg oddechowych lub żołądka i jelit na tle wirusowym i bakteryjnym.

Schorzenie rozpoznaje się na podstawie objawów, a także badań elektrofizjologicznych oraz płynu mózgowo-rdzeniowego. Sam tekst opisuje chronologię postępowania, jak i jego zaniechania, w konkretnym przypadku medyczno-prawnym. Komentarzem do każdego z etapów postępowania jest opinia lekarska, wydana w toku postępowania przed okręgowym rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej.

* * *

12 czerwca, godz. 19.50: Pacjent zgłasza się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego. Rozpoznanie − parestezja kończyn.

12 czerwca, godz. 22.15: Konsultacja rezydentki w trakcie specjalizacji z neurologii. Sporządzona przez nią karta ambulatoryjna zawiera zapisy: „Od godzin rannych parestezje w obrębie stóp i rąk, w wywiadzie infekcja dróg oddechowych – antybiotyki. Badanie neurologiczne – bez objawów ogniskowych i oponowych, bez zaburzeń czucia i koordynacji, chód sprawny. Zalecenie − kontrole w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej i neurologicznej”.

Komentarz: Wykonano podstawowe badania laboratoryjne i przeprowadzono konsultację neurologiczną.

13 czerwca 2009 r., 12.57: Oddział Neurologii tego samego szpitala wojewódzkiego. Z historii choroby: „Pacjent skierowany w trybie nagłym z pomocy doraźnej z podejrzeniem zespołu Guillaina-Barrégo. Przyjęty na oddział z powodu parestezji o charakterze skarpetek i rękawiczek oraz osłabieniem siły rąk i kończyn dolnych.

13 czerwca, godz. 15,30: Wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego w normie, parametry życiowe w granicach normy.

Komentarz: Kilkunastogodzinna zwłoka w przyjęciu na oddział neurologii nie zaważyła w istotny sposób na dalszym przebiegu choroby. W pierwszych dniach choroby Guillaina-Barrégo może nie być zmian w odruchach głębokich i zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym.

W nocy z 13 na 14 czerwca, w trakcie dyżuru: Pacjent przytomny, kontakt słowno-logiczny, osłabienie siły mięśni kończyn górnych i dolnych, objawy oponowe nieobecne, nerwy czaszkowe bez zmian.

14 czerwca 2009 r., po południu: Pogarszanie się stanu neurologicznego i ogólnego stopniowe, ale dość szybkie, duszność, spłycenie oddechu. Nad polami płucnymi duże zaleganie wydzieliny. Podano tlen do oddychania.

Komentarz: Na rozpoznanie w pierwszych dwóch dniach pobytu w szpitalu rzutował nietypowy, prawie błyskawiczny przebieg choroby − zwykle choroba narasta kilka lub kilkanaście tygodni. Nie stwierdzono odruchów głębokich, a w płynie mózgowo-rdzeniowym typowego dla zespołu Guillaina-Barrégo rozszczepienia białkowo-komórkowego.

15 czerwca 2009 r., godz. 8.00: Zaburzenia oddechu i zaburzenia układu autonomicznego, zwyżki ciśnienia tętniczego, nadmierna potliwość, obniżenie saturacji do 70 procent. Pacjent przytomny w kontakcie słownym, logiczny, polecenia spełnia, objawy oponowe − brak, nerwy czaszkowe bez wyraźnej asymetrii. Niedowład koniczyn górnych i dolnych.

15 czerwca 2009 r., przed południem: Stan niestabilny, powłoki skórne bladosine, zlane zimnym potem, intubacja, respirator.

Komentarz: Niespójna i nielogiczna ocena stanu pacjenta – jego oddech własny utrudniony, na granicy wydolności. Brak zlecenia antybiotykoterapii oraz zaniechanie badania elektromiograficznego (badanie elektrofizjologiczne, którego celem jest ocena funkcji mięśni i nerwów).

15 czerwca 2009 r., w południe: Nagłe zatrzymanie akcji serca i oddechu. Pacjenta zaintubowano, zastosowano sztuczne wentylowanie AMBU. Następnie wykonano wkłucie centralne i podłączono do respiratora. Po ustabilizowaniu się jego stanu, pacjent został przetransportowany do szpitala klinicznego.

15 czerwca 2009 r., po południu – potwierdzenie zespołu Guillaina-Barrégo, podjęcie właściwego leczenia.

24 czerwca 2009 r. − zgon pacjenta.

Komentarz podsumowujący:

Zaistniała sytuacja kliniczna przerosła możliwości oceny i właściwych zachowań uczestniczących lekarzy. Nieprawidłowości w postępowaniu medycznym przyczyniły się do pogorszenia stanu pacjenta, ale nie wpłynęły na jego los uzależniony od choroby podstawowej i jej następstw. Ocena post factum złożonych sytuacji klinicznych, zwłaszcza wówczas, gdy oceniający zna dalszy ciąg wydarzeń, jest bardzo trudna i nie zawsze może być obiektywna.

* * *

Odnosząc się do treści skargi rodziny pacjenta, wskazującej jako winną lekarkę rezydentkę („nie zleciła konsultacji internistycznej i antybiotykoterapii”), biegły konstatuje: Obiektem skarg są w większości młodzi lekarze, a bardzo rzadko ich przełożeni, odpowiedzialni za organizację pracy. Publiczną tajemnicą pozostaje fakt „wysługiwania się” lekarzami rezydentami jako pełno kwalifikowanym personelem, co jest źródłem oszczędności. Na koniec biegły zwraca się z zaskakującym apelem do gospodarza postępowania dyscyplinarnego: „Mam nadzieję, że głos Pana Rzecznika poruszy sumienie decydentów i ograniczy zagrożenie dla chorych, młodych lekarzy i wizerunku naszego środowiska”.

Rzecznik umorzył postępowanie. Nie spełnił apelu biegłego z tej racji, że nie dysponujemy instrumentami prawnymi pozwalającymi mu na sygnalizację problemu mającego charakter systemowy. Bezsporne jest, że pełne spektrum umiejętności w zawodzie lekarza można nabyć tylko przez praktykę, polegającą na diagnozowaniu i opiece nad pacjentem „pod okiem” dobrego nauczyciela. Uczeń, podczas takiego terminowania u mistrza, ma możliwość nie tylko posiąść tajniki profesji, ale i okrzepnąć mentalnie i intelektualnie, poznać i pogłębić swoje umiejętności, „dorosnąć” w zawodzie. To chyba nie jest „staroświeckie” oczekiwanie?

Jerzy Ciesielski

 

Autor jest adwokatem w Łodzi, publicystą i długoletnim współpracownikiem samorządowej prasy lekarskiej.