Z lekarskiej wokandy

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego szpitala powiatowego w niedzielę wieczorem zgłosił się 29-letni pacjent z powodu „incydentu pogorszenia słuchu w prawym uchu”, z towarzyszącymi szumami usznymi i zawrotami głowy. W wywiadzie lekarskim ubytek słuchu powiązał z doznanym urazem akustycznym, spowodowanym krzykiem dziecka.

W ramach „ostrego dyżuru”, lekarz laryngolog ocenił orientacyjnie stan słuchu pacjenta za pomocą badania akumetrycznego (szeptem i stroikami) oraz sprawdził stan układu równowagi, wykonując próby statyczno-dynamiczne (próba Romberga i próba Unterbergera) – obie były w granicach normy. Nie stwierdził wystąpienia oczopląsu samoistnego. W badaniu otoskopowym stwierdził w uchu czop woskowinowy, który wypłukał, a po zabiegu chory niezwłocznie zgłosił poprawę słuchu. W godzinie zgłoszenia się pacjenta nie było możliwości wykonania badań audiometrycznych. Lekarz laryngolog do dokumentacji medycznej wpisał jako rozpoznanie –„głuchota czuciowo-nerwowa w uchu prawym bez upośledzenia słuchu po stronie przeciwnej”, a jako zalecenie – „wykonanie audiogramu, dalsza diagnostyka, konsultacja laryngologiczna”.

Ze względu na układ wolnych dni w czasie majowego weekendu, pacjent zgłosił się prywatnie do lekarza otolaryngologa piątego dnia po badaniu na SOR (w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, lekarz tej specjalności dostępny był dopiero za trzy miesiące). Otolaryngolog, przyjmujący w niepublicznym ZOZ, włączył leki stymulujące przemianę materii w ośrodkowym układzie nerwowym, a także stosowane w objawowym leczeniu zawrotów głowy pochodzenia przedsionkowego. Po upływie kolejnych trzech dni, przeprowadzone zostało (także odpłatnie) badanie audiometryczne, które wykazało utratę słuchu w prawym uchu na poziomie 80 procent. W jedenastym dniu od epizodu nagłej głuchoty pacjent został przyjęty do specjalistycznej Kliniki Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii, gdzie wdrożono leczenie sterydami (kortykosteroidoterapia). Ostateczne rozpoznanie brzmiało: „wyraźna sklerotyzacja wyrostka sutkowatego po stronie prawej, głuchota ucha prawego”.

Postępowanie przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej zainicjowała skarga pacjenta.
Po przeprowadzeniu czynności sprawdzających oraz postępowaniu wyjaśniającym, rzecznik wystąpił z wnioskiem o ukaranie dyżurnego lekarza ze szpitalnego SOR, stawiając mu zarzut: „niezdecydowania o przeprowadzeniu diagnostyki audiologicznej w postaci badania audiometrycznego w trybie pilnym”. Z lektury akt sprawy, zawisłej przed Okręgowym Sądem Lekarskim, a konkretnie z opinii biegłego (profesora, konsultanta krajowego z zakresu audiologii i foniatrii) dowiadujemy się, że szczególną formą nagle występującego ubytku słuchu, rozwijającego się w czasie siedemdziesięciudwu godzin, jest postać czuciowo-nerwowa (odbiorcza), której etnologia w większości przypadków pozostaje nieustalona. Wedle doniesień medycznych w 32-63 proc. przypadków następuje samoistna remisja. Biegły wskazał też, że w postępowaniu z głuchotą nagłą brak jest schematu postępowania, opracowanego przez polskie towarzystwa naukowe. Przyjął zatem do opiniowania wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Otolaryngologów, Chirurgów Głowy i Szyi z 2012 r., „z uwzględnieniem prac spełniających wymogi medycyny opartej na faktach”. Na podstawie przyjętych założeń, analizę dokumentacji oraz wykonane badania przedmiotowe i podmiotowe, biegły w opisanej sprawie opracował następujące trzy tezy:

1) w dniu zgłoszenia się pacjenta do SOR nie było wskazań do jego hospitalizacji ze względu na zgłaszane zawroty głowy – brak było m.in. ostrych objawów ze strony układu przedsionkowego, a także oczopląsu samoistnego,

2) chorzy z objawami nagłej głuchoty rzadko wymagają pilnej hospitalizacji (leczenie szpitalne niezbędne jest wówczas, gdy niedosłuch towarzyszy innym, zagrażającym życiu stanom chorobowym, np. udarowi mózgu),

3) w przypadku nagłej utraty słuchu konieczne jest jak najszybsze przeprowadzenie badania audiometrycznego, gdyż – mimo braku dowodów naukowych – powszechnie uważa się, że wczesna interwencja farmakologiczna zwiększa szansę poprawy słuchu.

W toku rozprawy wskazany wyżej biegły odpowiadał na zasadnicze pytanie sędziów OSL, czy czas, jaki minął od wizyty w SOR do momentu przyjęcia do kliniki, miał wpływ na wynik leczenia? Wyjaśnił, że nie można przewidzieć
efektu leczenia, czy też niepodjęcia leczenia, w aspekcie poprawy słuchu pacjenta z nagłą głuchotą czuciowo-nerwową, ze względu na brak naukowego potwierdzenia skuteczności stosowania leków sterydowych w tej chorobie (poprawa po lekach nie jest istotnie większa w porównaniu ze stosowaniem placebo). A zatem, w opinii biegłego: „Upływ czasu, z dużym prawdopodobieństwem, nie miał wpływu na wynik leczenia”. W tej sytuacji, orzeczenie OSL wobec obwinionego lekarza mogło być tylko jedno: „niewinny”. Uzasadnienie wyroku sądu wskazało, że diagnoza na etapie SOR była prawidłowa, natomiast to laryngolog z niepublicznego ZOZ, zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej, winien – po zapoznaniu się z badaniem słuchu – włączyć do leczenia sterydy.

Przedstawiony kazus prowokuje do pytania, czy medycyna, jak każda nauka, ma swoje granice, czy też tylko ograniczenia. Powszechnie, na podstawie analizy logicznej i doświadczenia, przyjmuje się, że jako takich granic poznawczych nie ma, są natomiast liczne ograniczenia, w tym dwa główne: technologiczne oraz ludzkie. Proces poznawczy w medycynie wiąże się z badaniem chorego, które oczywiście rozpocząć należy od badania podmiotowego (wywiadu), który dostarcza podstawowych informacji osobowych, chorobowych, a także socjalnych.

Z lektury akt opisanej sprawy wynika, że pacjent wykonywał zawód montera rurociągów na platformie wiertniczej, co często wiąże się z ekspozycją na hałas przekraczający 120 decybeli, a nawet więcej. Oczywiste byłoby zatem uzyskanie odpowiedzi na pytanie o stosowanie przez pacjenta odpowiednio dobranych ochronników słuchu. To pytanie powinno paść – zarówno w trakcie wywiadu, jak i w toku procesu. Tym bardziej że – jak wyjaśnił wspomniany wyżej biegły sądowy – dziecko nie może wydać takiego krzyku, który upośledziłby słuch normalnie słyszącego człowieka. Krzyk ten daje bowiem maksymalnie 90-100 decybeli, a nie jest to jeszcze granica niebezpieczna dla ucha ludzkiego.

Jerzy Ciesielski

Autor jest adwokatem w Łodzi, publicystą i długoletnim współpracownikiem samorządowej prasy lekarskiej.