z prof. dr hab. n. med. Beatą Matyjaszek‑Matuszek,
kierownik Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie endokrynologii,
rozmawia Marek Derkacz

[su_spacer size=”30″]

• Jak prawidłowo powinniśmy definiować otyłość? Czy każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji, może diagnozować i leczyć pacjentów z otyłością?

– Otyłość to choroba przewlekła (E66 w klasyfikacji ICD‑10), bez tendencji do samoistnego ustępowania i ze skłonnością do nawrotów, prowadząca do wielu niekorzystnych konsekwencji, zarówno zdrowotnych, jak i psychologicznych, społecznych, a także ekonomicznych. Powtarzam tę definicję wg zaleceń klinicznych, dotyczących postępowania u chorych na otyłość, Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, które ukazało się w maju tego roku. To dokument, który przygotował 23‑osobowy zespół ekspertów i obecnie stanowi on najbardziej kompleksowe źródło wiedzy dotyczącej terapii otyłości. Dlatego każdy lekarz, niezależnie od wykonywanej specjalizacji, powinien otyłość zarówno diagnozować, jak i leczyć, podobnie jak każdą inną chorobę przewlekłą.

• Czy otyłość ma płeć?

– Według WHO European Regional Obesity Report 2022, w Polsce z nadmierną masą ciała (nadwaga + otyłość) żyje aż 58,3% populacji, (65,6% mężczyzn i 51,1% kobiet) a z chorobą otyłościową 23,1% (23,7% u M i 22,2% u K) czyli w Polsce „otyłość ma twarz mężczyzny”. U mężczyzn częstość występowania nadwagi wyraźnie się zwiększa do 54. roku życia, przy niezmiennym odsetku otyłości, natomiast u kobiet częstość występowania zarówno nadwagi, jak i otyłości stale rośnie, w okresie pomenopauzalnym, po 54. roku życia.

• Jest Pani cenionym w Polsce obesitologiem. Jak w Pani opinii powinno wyglądać prawidłowe i skuteczne leczenie otyłości?

– Skuteczna terapia otyłości wymaga wielostronnego podejścia, składającego się z żywienia terapeutycznego, aktywności fizycznej, zmian behawioralnych oraz farmakoterapii. Jeżeli mamy świadomość licznych powikłań (prawie 200!), które generuje otyłość, to nieskuteczność postępowania niefarmakologicznego powinna być wskazaniem do rozpoczęcia farmakoterapii.

Nie wolno się biernie przyglądać powstawaniu kolejnych i kolejnych chorób. Tym bardziej że w Polsce zarejestrowane są aż 4 leki do leczenia otyłości: saxenda w codziennych iniekcjach podskórnych (liraglutyd 3,0 mg), wegovy w iniekcjach podskórnych cotygodniowych (semaglutyd 2,4 mg), najnowszy lek, ale w chwili obecnej w dawce zarejestrowanej do leczenia otyłości jest jeszcze u nas niedostępny, lek złożony mysimba (naltrekson/bupropion) i xenical (orlistat) w postaci doustnej.

• Czym powinniśmy kierować się przy wyborze farmakoterapii?

– Najważniejsza jest indywidualizacja terapii w odpowiedzi na właściwie postawioną diagnozę z określeniem wiodących czynników patogenetycznych. Należy wziąć pod uwagę mechanizm działania leku, jego bezpieczeństwo i potencjalne objawy uboczne, a także interakcje z innymi lekami i przeciwwskazania, aby precyzyjnie dobrać lek, czyli indywidualnie dla każdego chorego. Tu trzeba dodać, że leki z tej grupy nie są refundowane. Saxenda^® ma unikalny synergistyczny mechanizm działania, zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy. Jest zalecana jako lek pierwszego wyboru u pacjentów z wysokim ryzykiem metabolicznym, czyli gdy otyłości towarzyszą zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stany przedcukrzycowe, cukrzyca typu 2), nadciśnienie tętnicze, zespół policystycznych jajników, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby czy obturacyjny bezdech senny. Natomiast mysimba^® o ośrodkowym mechanizmie działania, jest kierowana głównie do pacjentów z emocjonalnym podłożem otyłości, nieodpartą potrzebą podjadania, niezależnie od uczucia głodu, depresją i/lub uzależnieniem od palenia tytoniu. Z kolei xenical jest dla pacjentów, którzy nie mają problemów z odczuwaniem głodu i przyjmują pokarmy 2 x dziennie, ale bogatokaloryczne, ponieważ lek powoduje zmniejszenie wchłaniania tłuszczów z przewodu pokarmowego o ok. 30%.

• Niektórzy pacjenci obawiają się, że leki stosowane zbyt długo mogą im szkodzić. Jak długo możemy leczyć otyłość?

– Otyłość jest chorobą przewlekłą, podobnie jak cukrzyca typu 2, czy nadciśnienie tętnicze z tendencją do nawrotów więc leczenie farmakologiczne będziemy prowadzić dopóki przynosi ono korzyści w formie oczekiwanej redukcji masy, bądź utrzymania już osiągniętej masy ciała. Inaczej mówiąc, kiedy pacjent osiągnie założony cel, czyli redukcję 5‑10% masy wyjściowej. Jeszcze jednym argumentem przemawiającym za kontynuacją terapii jest fakt, czy pacjent zdążył wprowadzić trwałe, świadome zmiany nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej. Bowiem przedwczesne odstawienie leczenia może skutkować nawrotem choroby i ponownym przyrostem masy ciała.

• BMI nie zawsze jest dobrym kryterium w diagnostyce otyłości. Czy są inne, lepsze nieinwazyjne narzędzia, których możemy używać w celu rozpoznawania nadwagi i otyłości?

– Chociaż BMI nie jest bezpośrednią miarą otyłości, jest praktycznym narzędziem w warunkach klinicznych, ponieważ pomiary wysokości i masy ciała są nieinwazyjne i nie wymagają specjalistycznych umiejętności ani drogiego sprzętu. Jednak ma ograniczenia, bo nie odzwierciedla lokalizacji i rodzaju tkanki tłuszczowej, wieku, płci i dlatego wskaźnik ten powinien być używany jako pomiar przesiewowy, bądź do monitorowania efektów terapeutycznych w trakcie leczenia otyłości. Obecnie coraz częściej większą wagę przywiązujemy do obwodu brzucha, czyli otyłości brzusznej niż do BMI. Najnowsze badania wykazują, że otyłość brzuszna jest niezależnym od BMI markerem ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych, natomiast WHO sugeruje, aby łączyć BMI i obwód talii jako lepszy predyktor przyszłego ryzyka zdrowotnego.

• Obok oficjalnie zarejestrowanych leków na otyłość, dostępnych jest też kilka preparatów, które wielu lekarzy stosuje na co dzień w terapii off‑label – np. metforminę. Czy dopuszczalne jest takie leczenie?

– Jeżeli u pacjenta z otyłością dochodzi do rozwoju powikłań w zakresie gospodarki węglowodanowej, jak stany przedcukrzycowe, czy cukrzyca typu 2, to jest to wskazanie do włączenia metforminy, bo jest to doustny lek przeciwcukrzycowy i taką ma rejestrację. PTD rekomenduje stosowanie metforminy u pacjentów otyłych w stanach przedcukrzycowych w celu prewencji rozwoju cukrzycy. Natomiast nie jest to lek do leczenia otyłości. Wprawdzie w krótkim czasie po włączeniu leczenia jest możliwa niewielka redukcja masy ciała, ok. 2,5% masy wyjściowej w ciągu 1‑3 lat, ale w mojej opinii raczej wynika ona z zastosowania diety niskoglikemicznej.

Podobnie flozyny, czyli inhibitory SGLT‑2 redukują masę ciała u pacjentów z cukrzycą typu 2, w wyniku zahamowania wchłaniania zwrotnego glukozy w kanaliku proksymalnym nerki, czyli indukują glikozurię, ale brak jest dowodów na redukcję masy ciała w populacji bez cukrzycy.

[su_pullquote]

W Klinicznym Oddziale Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych od lipca 2020 roku są prowadzone 1‑dniowe hospitalizacje dla pacjentów chorujących na otyłość. Opiekę nad chorym sprawuje wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, w skład którego wchodzi lekarz, pielęgniarka, edukator, dietetyk, psycholog i fizjoterapeuta.

[/su_pullquote]

• Kiedy lecząc otyłą osobę powinniśmy podjąć decyzję o konieczności skierowania pacjenta na operację bariatryczną?

– Podjęcie decyzji o operacji to kolejny etap leczenia choroby otyłościowej. Kiedy wyjściowe BMI jest powyżej 40 kg/m², co wskazuje na otyłość patologiczną/śmiertelną, zawsze rozważamy ten element leczenia, oczywiście wspólnie z pacjentem już na początku terapii. Z kolei w przypadku BMI 35‑40 kg/m² i poważnych powikłaniach metabolicznych, jak np. cukrzyca typu 2 warto już wtedy, czyli wcześniej, uwzględnić w terapii zabieg bariatryczny, aby poprawić komfort życia pacjenta.

• Przełomem w leczeniu otyłości wydają się być leki z grupy analogów GLP‑1, czy będzie coś „lepszego”?

– Wciąż czekamy w Polsce na semaglutyd 2,4 mg, długo działający analog GLP‑1, już w 2021 roku zarejestrowany do leczenia otyłości w krajach Unii Europejskiej o zwiększonej sile i efekcie działania. Natomiast w 2022 roku został zarejestrowany przez Amerykańską Agencję do spraw Żywności i Leków, tirzepatyd, podwójny analog GLP‑1 i GIP w leczeniu cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością. Zgodę wydano dla wszystkich dawek tirzepatydu 2,5 mg, 5 mg, 10 mg i 15 mg, a każda podawana w postaci wstrzyknięcia podskórnego raz w tygodniu. Dlatego myślę, że kolejnym krokiem będzie rejestracja leku w leczeniu otyłości. Ciekawą grupę leków stanowią agoniści receptora dla melanokortyny 4, czyli stymulatory ośrodka sytości w podwzgórzu. Jest to setmelanotid stosowany w leczeniu otyłości rzadkich zespołów genetycznych u dzieci >6 r.ż. i bremelanotid, strukturalny analog hormonu melanotropowego. Z kolei w badaniach klinicznych, w których także uczestniczymy, są kolejne leki ukierunkowane na redukcję masy ciała, jak analogi glukagonu czy amyliny.