Z prof. dr hab. Wojciechem Dąbrowskim kierownikiem I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska

Specjalny materac dla pacjentów który Pan zaprojektował uzyskał certyfikaty i złoty medal na międzynarodowym konkursie wynalazków medycznych. Z myślą o jakich pacjentach powstał?

Głównie z myślą o skutecznej sztucznej wentylacji płuc krytycznie chorych pacjentów leczonych w warunkach intensywnej terapii z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej. Od dawna wiadomo, że wentylacja w pozycji na brzuchu jest jedną ze skuteczniejszych metod leczenia tych chorych bo poprawia wymianę gazową w płucach i sprzyja rekrutacji tych obszarów, które w ułożeniu horyzontalnym nie są, lub są bardzo słabo wentylowane. Mówimy tu o pacjentach z krytyczną niewydolnością oddechową, którzy są leczeni w szpitalach nawet przez kilka tygodni. Im wcześniejsze wdrożenie wentylacji „na brzuchu” może nie tylko skrócić okres jej prowadzenia a przez to czas leczenia, lecz także uniknąć wielu powikłań w tym przedłużającej się niewydolności oddechowej.

Doskonale to widzieliśmy kiedy w czasie pandemii ratowaliśmy chorych z ciężkim przebiegiem COVID-19 ale też z ARDS. U wielu  tych pacjentów zmiany zapalne i nieodmowe były wręcz spektakularnie nasilone w dolnych partiach płuc co nie tylko utrudniało wymianę gazową, ale przede wszystkim zwiększało ryzyko powikłań ze śmiercią włącznie. Wyniki badań obrazowych w sposób jednoznaczny dokumentowały zmniejszenie powierzchni płuc w których zachodziła skuteczna wymiana gazowa. Trzeba było więc wdrożyć takie postępowanie, które pozwoliłoby na jak najszybsze zwiększenie powierzchni wymiany gazowej.

Czyli zmienić pozycję ciała chorego?

Nie ma innych sposobów na leczenia ciężkiej niewydolności oddechowej niż sztuczna wentylacja płuc lub pozaustrojowe natlenianie – ECMO, przy czym ta ostatnia metoda jest postępowaniem bardzo inwazyjnym, ostatnią deską ratunku, która w wielu przypadkach się łamie. Z kolei zbyt wczesne wdrożenie ECMO nie tylko nie sprzyja wyleczeniu, lecz naraża pacjenta na wiele powikłań. Dlatego światowe towarzystwa naukowe sugerują wykorzystanie wszystkich metod wentylacji, w tym wentylacji na brzuchu, jeszcze przed wdrożeniem ECMO, które powinno być użyte w momencie, kiedy inne metody zawiodą. Ale trzeba powiedzieć, że liczy się tutaj czas. Nie można zwlekać i zastanawiać się czy może jeszcze poczekamy….. Dlatego tak ważne jest wczesne wdrożenie wentylacji w pozycji „na brzuchu” u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową.

Czyli samo ułożenie na brzuchu może pomóc poprawić wymianę gazową?

Zdecydowanie tak u olbrzymiej większości, ale nie u wszystkich. Istotnym jest właściwe ułożenie z uwzględnieniem zmian ciśnienia w obrębie jamy brzusznej oraz wdrożenie fizykoterapii oddechowej. Dlatego też sztuczna wentylacja płuc ma charakter leczenia interdyscyplinarnego – bo nie sama maszyna leczy pacjenta, tylko doskonale funkcjonujący i zgrany zespół lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i personelu sanitarnego. Ten zespół musi być doskonale przeszkolony w postępowaniu z krytycznie chorym pacjentem. Dlatego u chorego u którego rozwinęła się ostra niewydolność oddechowa o typie ARDS stosuje się wentylację mechaniczną, fizjoterapię oraz leczenie pielęgnacyjne.

Co znaczy „właściwe” ułożenie pacjenta w pozycji „na brzuchu”?

Płuca znajdują się w „klatce”, której ruchomość jest zależna od ruchomości żeber i przepony. Proszę sobie wyobrazić wentylację w przypadkach ścisłego związania klatki piersiowej bandażem elastycznym i mocnego zaciśnięcia szerokiego paska na brzuchu. Nawet zdrowy człowiek nie wytrzyma takiego skrępowania i się udusi. A co dopiero pacjent, którego płuca i tak mają zmniejszoną powierzchnię wentylacyjną. Proszę się spytać, czy mężczyzna z tak zwanym dużym brzuchem może długo leżeć na brzuchu. Nie. A zatem właściwe ułożenie pacjenta powinno uwzględniać parametry antropomorficzne pacjenta. Uniesienie klatki piersiowej oraz talerza miednicy – bioder na odpowiednią wysokość pozwala uniknąć ucisku na jamę brzuszną czyli nie wpływa na ciśnienie śródbrzuszne, a przez to umożliwia lepszą rekrutację chorych części płuc. To wymaga odpowiedniego systemu podpór, stąd też moja koncepcja stworzenia materaca umożliwiającego różne, zależne od budowy pacjenta uniesienie poszczególnych części ciała w ułożeniu „na brzuchu”. Dodatkowym elementem było zaprojektowanie oraz skonstruowanie systemu umożliwiającego skuteczną fizjoterapię płuc, tak zwanego tapotażu. System ten nie tylko sprzyja rekrutacji płuc, lecz także umożliwia lepszą ewakuację wydzieliny z drzewa oskrzelowego dlatego ten materac można stosować nie tylko u leczonych z powodu ARDS, COVID-19, lecz także w przypadkach leczonych z powodu grypy i innych chorób w tym również ciężkich zapaleń bakteryjnych.  Właściwe ułożenie i wentylacja pacjenta na brzuchu pozwala na efektywną dystrybucję mieszaniny oddechowej,  zmniejszanie wpływu ciśnienia śródbrzusznego na wentylację oraz lepsze usunięcie zalegającej nawet w drobnych oskrzelikach wydzieliny. Wydaje się także, że skonstruowany materac zmniejsza ryzyko powstania odleżyn.

Jak wyglądała historia tego pomysłu?

Pomysł zrodził się jeszcze przez epidemią COVID-19, ale były to tylko moje przemyślenia. Kiedy jako pierwsi w Lublinie wdrożyliśmy terapię ECMO u pacjenta z ciężkim ARDS – to było mniej więcej w 2003-2004 roku, mój ówczesny szef – prof. Andrzej Nestorowicz zapytał dlaczego nie ułożyłem pacjenta na brzuchu przed wszczepieniem v-v ECMO. O ile pamiętam ułożenie to było niemożliwe z powodu wręcz monstrualnego brzucha pacjenta, a już wtedy bardzo interesowałem się problemami ciasnoty śródbrzusznej i nadciśnienia śródbrzusznego. W 2012 roku opublikowano tzw. kryteria Berlińskie leczenia ciężkiej niewydolności oddechowej w tym ARDS, w których ułożenie na brzuchu było ujęte jako postępowanie obligatoryjne przed wdrożeniem inwazyjnych metod, mimo to zastosowanie ECMO czy też pozaustrojowego usuwania dwutlenku węgla było znacznie częściej stosowane, niż wentylacja na brzuchu. Tak więc do czasów COVID rzadko układaliśmy pacjentów w tej pozycji. Dopiero bardzo duża liczba pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19 wręcz wymusiła częste układanie wentylowanych pacjentów w pozycji na brzuchu. Zdobyte w tym czasie doświadczenie zaowocowało pomysłem skonstruowania takiego materaca. Pragnę w tym miejscu podkreślić niezwykle istotną rolę moich kolegów i personelu pielęgniarskiego, z którymi mam przyjemność pracować. To dzięki ich uwagom mogłem wymyślić tego typu materac. Uratowanie wielu pacjentów bez konieczności wdrożenia ECMO jest bez wątpienia zasługą całego zespołu naszej kliniki. Niezwykle istotna jest przy tym praca zespołu pielęgniarskiego, gdyż wykonanie wielu czynności pielęgnacyjnych u tak ułożonego pacjenta jest niezwykle skomplikowane. Dodam że każdy pacjent COVID-19 był u nas wentylowany w pozycji na brzuchu wielokrotnie – czyli układaliśmy pacjenta na brzuchu na okres 12-16 godzin po czym ponownie w pozycji horyzontalnej na 12 godzin po czym ponownie na brzuchu itd. Taki cykl stosowaliśmy 3-4 razy a czasami więcej. To pozwoliło nam znacznie zredukować śmiertelność pacjentów COVID-19, która wahała się w granicach 40% w drugiej i trzeciej fali pandemii.

Jakie są dalsze losy wymyślonego przez Pana materaca?

Materac uzyskał patent a jego prototyp został wyprodukowany przez firmę REVITA, której właściciel Rafał Krutul jest wysokiej klasy ekspertem w leczeniu odleżyn. Teraz prototyp materaca będzie poddany ocenie klinicznej, w tym użyteczności w codziennej praktyce. Jeśli spełni oczekiwania klinicystów to chciałbym żeby mój wynalazek został skomercjalizowany, tak jak się to dzieje w innych uniwersytetach Europy, które opierają swoją działalność na promowaniu nauki i jej komercjalizacji. To pozwala uniwersytetowi uzyskać duży dochód wynikający z promocji nauki i sprzedaży myśli naukowej. W moim przypadku, dzięki pomocy Centrum Transferu Wiedzy naszej uczelni udało się nawiązać współpracę z firmą REVITA. Mam nadzieję, że opracowany materac oraz jego prototyp znajdą miejsce w leczeniu pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową w całej Europie. Co więcej, kontakt z firmą nasunął mi pomysły na kolejne rozwiązania i udogodnienia, które również mogą zostać skomercjalizowane.

Jest Pan pasjonatem nauki.

Bez wątpienia tak. Swoją pasję mogę jednak realizować głównie dzięki wspaniałemu zespołowi, który mnie rozumie i stara się mi ułatwić ich realizację. Mój bezpośredni zastępca, dr hab. Edyta Kotlińska-Hasiec stara się pomóc mi w każdym zakresie kierowania Kliniką i  przejęła praktycznie całkowicie obowiązki kierowania dydaktyką. Pozostali koledzy również  starają się mi pomóc. Obecnie w I Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii pracuje czterech samodzielnych pracowników nauki:dr hab. Dorota Siwicka-Gieroba, prof. uczelni, dr hab. Edyta Kotlińska-Hasiec, dr hab. Włodzimierz Płotek), co bardzo ułatwia prowadzenie badań. Mam jednak nadzieję, że grono samodzielnych pracowników nauki wkrótce się powiększy.