Z dr Dominiką Nowakowską z Katedry i Kliniki Okulistyki Ogólnej i Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie rozmawia Anna Augustowska.

■ Lubelskie Spotkanie Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich, które odbyło się we wrześniu 2025 r. w Lublinie, poświęcone było m.in. leczeniu zeza. Czy ta choroba to poważny problem w okulistyce?

Zez jest poważnym problemem okulistycznym i nie powinien być traktowany jedynie jako defekt kosmetyczny. Zez prowadzi do szeregu poważnych zaburzeń widzenia, zarówno jednoocznego, jak i obuocznego, w tym do utraty widzenia przestrzennego oraz trwałego niedowidzenia, zwłaszcza u dzieci.

■ Co jest powodem zeza, jak często ta choroba występuje?

Zez oznacza nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych. Przyczyna nie jest do końca poznana. Na etiopatogenezę choroby zezowej składają się: czynniki genetyczne, zaburzenia budowy i funkcjonowania mięśni okoruchowych, w tym ich unerwienia.

Utrata równoległego ustawienia oczu prowadzi do tego, że mózg nie jest w stanie zintegrować dwóch obrazów – konsekwencją może być dwojenie (podwójne widzenie) lub tłumienie jednego z obrazów, by uniknąć tego efektu. Nieleczony zez skutkuje nie tylko problemami z jakością widzenia, ale także konsekwencjami psychospołecznymi. U małych dzieci zaburza rozwój widzenia przestrzennego i wpływa negatywnie na naukę oraz codzienne funkcjonowanie. U starszych dzieci i młodzieży wiąże się z problemami z integracją społeczną. Może utrudniać zdobycie uprawnień zawodowych (np. prawo jazdy) oraz wykluczać z wielu aktywności wymagających sprawnego widzenia obuocznego.

Dodatkowo zez może powodować tzw. objawy astenopijne, czyli dyskomfort, ból głowy, trudności z pisaniem i czytaniem.

Zez dotyczy każdego wieku. Od niemowlęctwa – ezoi egzotropia niemowlęca, przez wiek przedszkolny – zez okresowy rozbieżny, zez zbieżny refrakcyjny i nierefrakcyjny, wiek szkolny – ostry nabyty zez zbieżny związany z wytężoną pracą do bliży, zdekompensowana esoforia, w starszym wieku – zez zbieżny związany z wiekiem, a także szereg innych zaburzeń, które mogą wystąpić w każdym wieku, w tym zezy porażenne, zespoły literowe oraz wiele innych.

■  Jakie są metody leczenia zeza?

Każdy typ zeza wymaga konsultacji okulistycznej, najlepiej strabologicznej. Szczególnie pilnej konsultacji wymają pacjenci, u których wystąpił zez nagły, wcześniej nie był zauważany nawet okresowo, nikt pacjentowi czy rodzicom nie mówił o występowaniu nieprawidłowego ustawienia oczu. Tzw. czerwone flagi to współistniejące objawy ogólne: bóle głowy, nudności, wymioty.

Ta grupa pacjentów wymaga także konsultacji neurologicznej.

Często zdarza się tak, iż zez oraz dwojenie spowodowane są zdekompensowaną esoforią czy niewyrównaną wysoką wadą wzroku i jest problemem czysto okulistycznym. Należy podkreślić, że zeza można leczyć w każdym wieku, również dorosłym.

■ Jakie są obecnie stosowane metody/techniki operacyjnego leczenia zeza?

Nowoczesna diagnostyka i leczenie zeza polegają w pierwszym etapie na pełnym wyrównaniu wady wzroku. W wielu przypadkach jest to tyle i aż tyle, np. w zezie zbieżnym akomodacyjnym – pełne wyrównanie wady wzroku powoduje przywrócenie równoległego ustawienia oczu i nie wymaga dalszej diagnostyki czy operacji. Kolejnym etapem jest diagnostyka strabologiczna, której celem jest wykrycie wszystkich komponent zeza.

Po ustaleniu rozpoznania zostaje przeprowadzony zabieg. Celem jest zaadresowanie procedury do wszystkich elementów zaburzenia, co oznacza w wielu przypadkach wykonanie operacji nie tylko na mięśniach prostych, ale również i skośnych.

Nieleczony zez prowadzi do utrwalania się zaburzeń widzenia obuocznego, jeśli związany jest z wyrównawczym ustawieniem głowy, to może prowadzić do konsekwencji posturalnych.

■ Gościem Spotkania był prof. Piotr Loba z Łodzi, wybitny strabolog, który nie tylko wygłosił wykład…

Profesor Loba zoperował też zeza u 4 osób: u dwójki dzieci i dwójki dorosłych. Byli to pacjenci ze zdysocjowanym odchyleniem pionowym, pacjenci już operowani, niektórzy kilkukrotnie, pacjenci z zespołami literowymi i z wtórnym do zeza wyrównawczym ustawieniem głowy. Te operacje pokazały nam nowe techniki operacyjne. Nowoczesna chirurgia zeza obejmuje nie tylko zabiegi leczące poziome zaburzenia ustawienia gałek ocznych, ale także zaopatrujące pionowe odchylenia. Najnowsze badania naukowe pokazują, iż zaadresowanie podczas jednego zabiegu wszystkich komponent choroby zezowej, w tym zespołów literowych, wpływa na efektywność zabiegu. Dwa lata temu prof. Loba wprowadził w lubelskim ośrodku operację na mięśniach skośnych dolnych. Przy obecnej wizycie zakres procedur wykonywanych w Lublinie poszerzył się o operacje na mięśniach skośnych górnych. Profesor jest jedną z niewielu osób w Polsce, która wykonuje tego rodzaju zabiegi oraz przeprowadza najbardziej skomplikowane i złożone zabiegi w obrębie mięśni okoruchowych. Składają się na to wnikliwa diagnostyka, precyzyjne planowanie zabiegu, ogromne doświadczenie i manualne umiejętności. Profesor przeprowadza zabiegi w najbardziej złożonych przypadkach, w tym w oczopląsie, reoperacjach, zabiegach transpozycji, przeszczepów Tutopatch i wielu innych.

■ Czy można zeza wyleczyć bez operacji – okulary, ćwiczenia ortoptyczne…?

Wszystkie typy zeza wymagają w pierwszej kolejności pełnego wyrównania wady wzroku, czyli okularów, w zezie np. zbieżnym akomodacyjnym z prawidłowym AC/A, wyrównanie wady powoduje proste ustawienie oczu i nie wymaga dalszych interwencji. W zezie okresowym rozbieżnym często wyrównanie wady poprawia ostrość widzenia i fuzję, przez co zmniejsza częstotliwość występowania jawnej fazy choroby, dzięki czemu operacja może zostać odroczona. Niekiedy wyrównanie wady powoduje zwiększenie kąta zeza i jest to pożądany efekt, bo pozwala na zbadanie tzw. maksymalnego kąta zeza i zapobiega pooperacyjnemu niedokorygowaniu.

Nie ma dowodów naukowych, które by potwierdzały skuteczność ćwiczeń ortoptycznych. Nie są one wykonywane w wiodących europejskich czy amerykańskich ośrodkach. W Polsce również odchodzi się od takiego schematu postępowania na rzecz nowoczesnej diagnostyki, a w przypadkach, które tego wymagają, chirurgicznego leczenia.