Temat wyceny świadczeń medycznych w kontekście kontraktów lekarskich stał się w ostatnich miesiącach przedmiotem wielu publicznych dyskusji.

Co mają systemy rozliczeniowe do kontraktów lekarskich? To, że są stosowane do rozliczeń wzajemnych pomiędzy podmiotem leczniczym i lekarzem kontraktowym.

Wyróżniamy dwa skrajne systemy rozliczeniowe – ryczałtowe (np. stawka kapitacyjna w POZ, ryczałt dobowy w SOR, osobodzień w ZOL) i fee for service, czyli zapłaty za usługę. Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia główną ich różnicą jest odmienny wpływ na dostępność do świadczeń – pierwsze ją ograniczają, drugie – zwiększają. Na te drugie nakładane są limity lub wprowadzane dopłaty celem ich ograniczania.

Z punktu widzenia pacjentów – dostępność do świadczeń jest pierwszą wartością systemu ochrony zdrowia wyprzedzającą jakość (najpierw trzeba się dostać do systemu, aby uzyskać świadczenie o określonej jakości).

Te dwie wartości łączą systemy typu DRG (Diagnosis Related Groups) stworzone na Uniwersytecie w Yale, a wprowadzone w USA i Europie w latach 90. W Polsce system DRG pod nazwą jednorodnych grup pacjentów (JGP) został wprowadzony w 2008 r. (a konkretnie – zaadaptowany i dostosowany system brytyjski).

Wycena grup JGP to obszerny temat, ale najważniejsze jest stwierdzenie, że rentowność poszczególnych grup nie była jedynym celem wdrażanego systemu – najważniejszą cechą JGP jest słowo „uśrednienie”. Nie pada ono nigdzie, ale wynika z konstrukcji grup, które tworzą „procedury medyczne i/lub diagnozy schorzenia (schorzeń) o zbliżonej kosztochłonności, rozumianych jako zużycie podobnych zasobów szpitala” (cyt. NFZ).

W skrócie: jeżeli w danym szpitalu mamy standardowe przypadki (przeciętne dla szpitali), to możemy liczyć na pokrycie wszystkich kosztów świadczeń. Warunek: NFZ musi posiadać niezbędny budżet, czego obecny system składek nie zapewnia.

Takie uśrednienie powoduje, że w danym podmiocie leczniczym jedne świadczenia są opłacalne (zyskowne), a inne nie, a podmiot leczniczy uzyskuje właściwy przychód. Co się dzieje, jeżeli spośród tych świadczeń usuwamy świadczenia najbardziej opłacalne albo płacimy za ich realizację znacznie więcej niż średnio, to – mam nadzieję – oczywiste.

M.in. dlatego w dojrzałych systemach DRG algorytm grupera (systemu rozliczeniowego) jest niejawny. Personel medyczny oraz administracja szpitali nie znają dokładnej wyceny świadczeń. Dla lekarzy kluczowe w pracy są standardy postępowania medycznego, a nie ich cena. Kontrakty lekarskie w takich systemach publicznych nie są oparte na systemach rozliczeniowych.

Eliminuje to zagrożenie różnicowania pacjentów i ich problemów zdrowotnych ze względu na opłacalność.

Wycena stawek kontraktów lekarskich na podstawie grupy JGP jest trudna i ryzykowna. Wymaga ona bieżącej wiedzy na temat zmieniających się taryf grup. Przyjęcie uproszczonego schematu, np. x% wartości grupy, może prowadzić do błędnej wartości poprzez nieznajomość składników kosztów. Z założenia JGP nie obejmują wszystkich kosztów, nie uwzględniają nawet wszystkich procedur medycznych wynikających ze standardów postępowania medycznego, a niestanowiących kosztów istotnych dla procesu grupowania świadczeń. Przykładowo, już w 2008 r. w wycenie 36 grup zabiegowych, ze względu na niedostateczną ilość łóżek intensywnej terapii, uwzględniono koszty 2 dni pobytu w OAiIT (wartość uśredniona) bez względu na to, czy pacjent przebywał w OAiIT. Gdyby w kontrakcie np. operacji kręgosłupa obniżyć wycenę o 2 osobodni w OaiIT, to pozostała kwota byłaby znacznie mniej atrakcyjna. A gdyby odjąć wszystkie koszty, których nie uwzględniono w taryfie JGP?

W podmiotach niepublicznych, zwykle prowadzących mniej zróżnicowaną działalność leczniczą, przydatność i łatwość posługiwania się wyceną płatnika np. NFZ jest większa. Obiektywizuje wzajemne relacje kosztowe pomiędzy świadczeniami w danej dziedzinie medycyny, czyli stopień złożoności i obciążenia pracą.

Łatwiej jest zdecydować o kontynuowaniu lub rezygnacji ze świadczeń nierentownych lub zmienić ich cenę w kontakcie z lekarzem.

Chcę podkreślić, że stosowane w kontraktach lekarskich systemy rozliczeniowe powinny odzwierciedlać wspólne cele i wartości dla podmiotu leczniczego i lekarza. Należą do nich gwarancja równej dostępności do świadczeń dla pacjentów bez względu na ich problemy zdrowotne oraz jakość i bezpieczeństwo tych świadczeń (standardy postępowania leczniczego).

Kontrakty oparte o zewnętrzne (NFZ) produkty rozliczeniowe są obarczone dużym ryzykiem błędu menedżerskiego; mogą sobie na nie pozwolić podmioty niepubliczne, w których podejmowanie decyzji jest szybsze, a analizy efektywności łatwiejsze. Ryzyko to jest nieakceptowalne w sektorze publicznym. Tego typu kontrakty tworzą niepotrzebną przestrzeń do spekulacji wokół opłacalności i nieopłacalności pracy lekarza i jej wpływu na decyzje medyczne. W kontraktach właściwsza jest wycena pracy na podstawie wartości czasu pracy. Wartość ta może być różna ze względu na umiejscowienie danego podmiotu na rynku świadczeń.

W obecnej konstrukcji kontraktów jedynie lekarze nie popełniają błędów i nie ryzykują, gdyż w dobrej wierze wykonują zlecone im usługi oraz otrzymują uzgodnione, opłacalne honorarium.

Dwa numery „Medicusa” wcześniej pisałem, że lekarze są dobrymi menedżerami.

Zbigniew Orzeł

dr n. o zdr., lekarz specjalista medycyny pracy