Z dr. n. med. Piotrem Błaszczakiem, kierownikiem Oddziału Kardiologii i Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego z Pododdziałem Rehabilitacji Kardiologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska.

• Badanie populacyjne NOMED-AF, przeprowadzone przed kilkoma laty na populacji polskiej wskazuje, że co piąta osoba powyżej 65 roku życia choruje na migotanie i/lub trzepotanie przedsionków. Brzmi alarmująco.

Szacuje się, że arytmia w różnych postaciach klinicznych występuje u około 1 mln 250 obywateli naszego kraju, w tym oczywiście również u osób młodszych. Jest ona jednocześnie, istotnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Warto zdawać sobie sprawę, że około 30% z 70 tysięcy udarów rocznie to udary wywołane migotaniem przedsionków. Skutecznym i podstawowym obecnie sposobem terapii i profilaktyki nawrotów migotania przedsionków jest leczenie inwazyjne – zabieg ablacji substratu arytmii.

• Skoro ten problem dotyczy tak wielu pacjentów, co wobec tego proponuje medycyna?

W naszym ośrodku z powodu migotania przedsionków rocznie hospitalizowanych jest ponad 700 pacjentów. W przeszłości podstawową metodą leczenia i zapobiegania nawrotom arytmii była farmakoterapia, co we współczesnej kardiologii staje się metodą „przestarzałą”. Obecnie to przede wszystkim leczenie inwazyjne, zabiegowe. Metodą z wyboru są zabiegi izolacji żył płucnych z wykorzystaniem małoinwazyjnego dostępu przezżylnego. Do wyboru są techniki typu „single shot” – zapewniające izolację żył płucnych z wykorzystaniem pojedynczych aplikacji, jak również te najbardziej zaawansowane typu „point by point” – wymagające licznych, punktowych aplikacji wokół ujść żył płucnych. Wszystkie odmiany zabiegów wykonujemy w naszym oddziale. Efekty i bezpieczeństwo obu technik są porównywalne, a ich skuteczność sięga ok. 80% i jest istotnie wyższa w porównaniu z leczeniem farmakologicznym.

• A teraz wprowadzacie, jako drugi ośrodek na Lubelszczyźnie, nową inwazyjną metodę leczenia tych arytmii – na czym ona polega ?

Rzeczywiście, dzięki zaangażowaniu całego naszego zespołu elektrofizjologów, którym kieruje dr n. med. Marcin Szczasny, w 2023 roku wykonaliśmy łącznie ponad 300 procedur z zakresu samej elektrofizjologii, w tym sporą liczbę zabiegów złożonych. W pracowni dysponujemy dwoma typami systemów do trójwymiarowego mapowania elektroanatomicznego. Efekt terapeutyczny osiągany jest poprzez wykorzystanie bardzo krótkich impulsów silnego pola elektrycznego emitowanego przez elektrodę ablacyjną, co prowadzi do uszkodzenia błony komórkowej, a następnie apoptozy kardiomiocytów. Niewątpliwą zaletą tej technologii jest jej bardzo wysoka selektywność w stosunku do komórek mięśniówki serca, przy jednoczesnym zachowaniu nieuszkodzonych pobliskich struktur, takich jak naczynia i nerwy. Znacznie ograniczone jest również ryzyko wystąpienia rzadkiego, jednak potencjalnie groźnego powikłania, jakim jest zwężenie żył płucnych. Skuteczność tych zabiegów jest nie mniejsza niż ablacji wykorzystujących dotychczas stosowane źródła energii.

Chciałbym również zwrócić uwagę, że wykonujemy też dużo zabiegów leczenia elektrostymulacją stałą, w tym zabiegów elektroterapii o znacznym stopniu zaawansowania. Standardowym podejściem w naszym oddziale są tzw. stymulacje fizjologiczne – techniki wykorzystujące doświadczenie operatorów elektrofizjologów oraz systemy elektrofizjologiczne, co pozwala skutecznie i bardzo sprawnie implantować elektrodę stymulującą pęczek Hisa lub jego lewą odnogę. W ubiegłym roku wykonaliśmy łącznie ponad 400 procedur leczenia elektrostymulacją stałą, w tym relatywnie spory na tle wielu liczących się krajowych Pracowni Elektroterapii odsetek tych właśnie „stymulacji fizjologicznych”.

• Wracając do zabiegów ablacji: czy każdy chory z migotaniem przedsionków może być poddany temu zabiegowi?

Do zabiegów ablacji kwalifikowani są objawowi pacjenci z napadowym oraz przetrwałym migotaniem przedsionków, w szczególności chorzy z rozwijającą się niewydolnością serca wtórną do arytmii. Ci drudzy mają szansę odnieść dodatkową korzyść z terapii wyrażającą się nie tylko zmniejszeniem częstości nawrotów lub całkowitym ustąpieniem arytmii i tym samym znacznym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, ale również – ustąpieniem objawów niewydolności serca. Ablacja to również metoda leczenia z wyboru u chorych, u których farmakoterapia antyarytmiczna była nieskuteczna oraz u chorych ze wskazaniami do implantacji rozruszników serca w przebiegu tzw. zespołu tachykardia-bradykardia – warto mieć świadomość, że wyeliminowanie komponenty tachyarytmicznej często chroni chorego przed bradyarytmią i pozwala uniknąć implantacji układu stymulującego serce.

Do zabiegów ablacji zazwyczaj nie kwalifikujemy chorych, u których szansa na odniesienie korzyści jest niska – są to pacjenci z licznymi czynnikami ryzyka nawrotu arytmii, z wielochorobowością, zespołem kruchości czy z otyłością olbrzymią.

• Czy nowa metoda wymagała inwestycji w nowy sprzęt ?

Zabiegi z wykorzystaniem elektroporacji wymagają specjalistycznego sprzętu, którego głównymi elementami są konsola odpowiedzialna za generowanie niezbędnej energii, sterowalna koszulka transseptalna pozwalająca na wprowadzenie oraz manewrowanie systemem w lewym przedsionku oraz pięcioramienna elektroda o zmiennym kształcie, odpowiedzialna za dostarczenie energii do tkanek. Obecnie na polskim rynku dostępny jest tylko jeden system do wykonywania zabiegów w tej technologii, a dzięki wsparciu dyrekcji i zaangażowaniu zespołu Oddziału Kardiologii, udało się tę metodę wprowadzić jako kolejną „rutynową” strategię leczenia.

• Jak wygląda zabieg, co ze szkoleniem operatorów – gdzie się odbyło i ile czasu zajęło ?

Większa część zabiegu obejmująca aspekty techniczne nie różni się istotnie od zabiegów wykorzystujących energię cieplną, które są wykonywane w naszym ośrodku od kilku lat. Przed pierwszymi zabiegami nasi lekarze odbyli szkolenie z wykorzystaniem nowej technologii w Cardiovascular Center Bethanien we Frankfurcie pod okiem ekspertów prof. Juliana Chuna oraz prof. Borisa Schmidta. Ponadto w trakcie zabiegów swoim doświadczeniem wspierał nas dr hab. n. med. Andrzej Głowniak z Klinicznego Oddziału Elektrokardiologii SPSK4 w Lublinie, jeden z prekursorów wykorzystania technologii PFA w Polsce.

Pierwsze cztery ablacje zostały przeprowadzone 13 marca przez zespół Pracowni Elektrofizjologii naszego oddziału. Z uwagi na specyfikę stosowanej energii chorzy wymagają głębokiej sedacji, stąd konieczna jest współpraca z Oddziałem Anestezjologii naszego szpitala.