z Krzysztofem Tomasiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska

• Do katalogu badań diagnostycznych, zlecanych przez lekarzy POZ, ma trafić badanie anty-HCV. Czy to powinno cieszyć?
– Zdecydowanie tak! Pod koniec grudnia 2018 r. resort zdrowia przekazał do konsultacji publicznych projekt zmiany rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej tak, aby lekarze POZ mogli swoich pacjentów kierować na badanie anty-HCV. Zmianę poparło też dziesięć organizacji pacjenckich. Chodzi o ograniczenie liczby pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), co przyczyni się do znacznej redukcji groźnych dla zdrowia powikłań, w tym marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego.
Resort zdrowia w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia wskazuje, że prezes AOTMiT w swojej opinii pozytywnie ocenił zasadność włączenia badania anty-HCV do koszyka badań diagnostycznych w POZ w zdefiniowanych populacjach. Jest to zgodne z rekomendacjami krajowych i międzynarodowych towarzystw naukowych. Według prezesa agencji w pierwszej kolejności należy zapewnić dostęp do badania: osobom, którym przetaczano krew przed 1992 r.; osobom, które używają lub używały w przeszłości dożylnych środków odurzających; osobom, które były hospitalizowane więcej niż 3 razy w życiu; osobom, które przebywały w placówkach karnych; osobom, które zgłaszają się do punktów anonimowego testowania w kierunku zakażenia HIV; osobom, u których wykryto u lekarza rodzinnego lub na oddziale szpitalnym podwyższoną aktywność aminotransferaz i osobom, u których występuje podejrzenie jakiejkolwiek choroby wątroby.
Zgodnie z treścią rozporządzenia, lekarz będzie mógł jednak zlecić badanie każdemu choremu, kierując się aktualną wiedzą medyczną.

• Czy tych osób jest dużo? Jak wygląda epidemiologia wzw C?
– Wirusowe zapalenie wątroby typu C (wzw C), jest chorobą wątroby spowodowaną zakażeniem komórek tego narządu HCV. Medyczne konsekwencje zakażenia dotyczyć mogą nie tylko samej wątroby, ale również powodować szereg manifestacji pozawątrobowych.
Po okresie wylęgania, wynoszącym od kilku tygodni do kilku miesięcy od zakażenia, może dojść do ostrego zapalenia wątroby. Wykonanie w tym czasie specjalistycznych badań krwi ujawnia obecność wirusa, a także cechy zapalenia wątroby w postaci znacznego wzrostu aktywności aminotransferazy
alaninowej (ALT). U części chorych ta pierwsza, ostra faza zakażenia kończy się samowyleczeniem, czyli eliminacją HCV z organizmu bez poważniejszych konsekwencji. U pozostałych (50-70 proc.) zakażonych HCV osób mówimy o przewlekłym zakażeniu.
U większości zakażonych ostra faza zakażenia przebiega w sposób bezobjawowy, co sprawia, że wirus może replikować przez kilka, a nawet kilkadziesiąt lat, a pacjent pozostaje nieświadomy infekcji. Szacuje się, że w Polsce około 0,6 proc. mieszkańców jest zakażonych HCV, co oznacza konieczność diagnostyki i leczenia około 150-200 tysięcy osób.
Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas wykonywania zabiegów medycznych lub pozamedycznych (kolczykowanie, tatuaż) z przerwaniem ciągłości tkanek i z użyciem niejałowego sprzętu medycznego (igły, skalpele). Obecnie już tylko sporadycznie dochodzi do zakażeń HCV w warunkach opieki medycznej, niemniej wszystkie osoby, które ponad 25 lat temu były hospitalizowane lub otrzymywały preparaty krwi mogły być narażone na zakażenie HCV i powinny być zbadane w tym kierunku. Nadal istnieje wysokie ryzyko zakażenia HCV osób używających niejałowego sprzętu medycznego (narkomani). Narażeni są także partnerzy seksualni osób zakażonych HCV oraz dzieci matek zakażonych HCV – jest to ryzyko dość niskie, ale nie może być pomijane.

• Na czym polega diagnostyka?
– W większości przypadków podejrzenie zakażenia HCV jest stawiane na podstawie stwierdzenia obecności przeciwciał anty-HCV. Badanie takie zazwyczaj jest wykonywane po skierowaniu przez lekarza rodzinnego lub innej specjalności, albo (wcale nie tak rzadko) z inicjatywy własnej pacjenta. W tym ostatnim przypadku ważne jest, aby pacjent jak najszybciej uzyskał poradę od lekarza rodzinnego lub specjalisty chorób zakaźnych, dowiedział się, co realnie może oznaczać reaktywny wynik testu anty-HCV i nie opierał swojej wiedzy jedynie na danych z Internetu. Lekarz rodzinny powinien przede wszystkim wyjaśnić, że obecność swoistych przeciwciał nie jest równoznaczna z zakażeniem. I że w przypadku aktywnej infekcji HCV może być całkowicie wyeliminowany
z organizmu dzięki skutecznym lekom przeciwwirusowym.
W Poradni Chorób Zakaźnych podstawowym zadaniem specjalisty jest potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia za pomocą jakościowego testu na obecność RNA HCV. Jeżeli występują objawy zaawansowanej choroby wątroby, a zwłaszcza niewydolności narządu, należy objąć pacjenta ścisłą opieką specjalistyczną i w trybie pilnym rozważyć terapię przeciwwirusową. Oprócz badań dotyczących wirusa (genotyp, wiremia) ocenia się zaawansowanie włóknienia. Coraz rzadziej wykonywana jest biopsja wątroby, którą z powodzeniem zastąpiły metody nieinwazyjne, zwłaszcza elastografia.

• Jak wygląda terapia? Czy jest skuteczna i dostępna dla chorych?
– Po zdiagnozowaniu pacjent automatycznie jest kwalifikowany do terapii przeciwwirusowej. W Polsce dostępne są wszystkie zarejestrowane w Unii Europejskiej leki przeciwwirusowe. Ich refundacja w ramach programu terapeutycznego sprawia, że każdy pacjent zakażony i ubezpieczony może liczyć na podjęcie leczenia. Terapia i badania monitorujące leczenie w ramach programu terapeutycznego są bezpłatne. Współczesne terapie anty-HCV charakteryzuje bardzo wysoka, blisko 100-proc. skuteczność oraz znakomity profil bezpieczeństwa. Warto dodać, że obecnie dostępne leki pangenotypowe wykazują doskonałą skuteczność niezależnie od genotypu, stopnia zaawansowania choroby wątroby oraz współistnienia innych schorzeń.
Skuteczność leczenia zakażenia HCV ocenia się 3 miesiące od zakończenia przyjmowania leków. Wykazanie w tym czasie braku RNA HCV oznacza całkowite usunięcie wirusa z organizmu. U osób z zaawansowanym włóknieniem i/lub dodatkowymi czynnikami ryzyka konieczna jest czujność onkologiczna i monitorowanie ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego. U pacjentów z marskością należy kontrolować regresję/postęp choroby wątroby. U części osób, z uwagi na bardzo duże zaawansowanie zmian w wątrobie, nie da się uniknąć przeszczepienia tego narządu. Warto dodać, że wyraźnie zmniejszył się odsetek przeszczepień z powodu HCV.

• Zadania na przyszłość?
– Bardzo negatywne konsekwencje zakażenia HCV oraz dostępność skutecznej terapii powinny skłaniać do aktywnego poszukiwania dotychczas niezdiagnozowanych osób zakażonych, które nie mają świadomości choroby. Według szacunków Polskiej Grupy Ekspertów HCV, której mam zaszczyt być członkiem, dotychczas zostało zdiagnozowanych zaledwie około 30 proc. osób zakażonych w Polsce. Poszukiwanie osób żyjących z HCV to niezwykle istotne zadanie, szczególnie dla lekarzy rodzinnych. Bez ich pomocy osiągnięcie założeń WHO redukcji liczby zakażonych o 90 proc. przed rokiem 2030 będzie niemożliwe. Oczywiście każdy może być zakażony HCV, ale szczególną uwagę należy zwrócić na osoby w przeszłości wielokrotnie hospitalizowane, u których przed 1993 rokiem miało miejsce przetoczenie krwi lub jej preparatów, stosujące kiedykolwiek dożylne środki odurzające (również donosowe) lub z bliżej nieokreśloną chorobą wątroby i/lub nieprawidłowymi parametrami czynności wątroby.
Dzięki identyfikacji osób zakażonych HCV, a następnie ich skutecznemu leczeniu można uniknąć wielu indywidualnych dramatów, a w skali społecznej także kosztów związanych z leczeniem powikłań marskości, przeszczepiania wątroby oraz koniecznością świadczeń dla osób niezdolnych do pracy.

Artykuł został przygotowany
w ramach działań informacyjnych
nt. zakażenia HCV prowadzonych
przez Gilead Sciences Poland.
HCV/PL/19-01/PM/1027