Z kardiologami Bogdanem Obszańskim (lekarzem kierującym oddziałem) i Andrzejem Sałackim (zastępcą lekarza kierującego) z Oddziału Kardiologii Onkologicznej wraz z Oddziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie rozmawia Anna Augustowska.

• Kardiologia onkologiczna to zdecydowanie jeden z najnowszych działów kardiologii, który – jak widać – jest coraz bardziej Dlaczego?

Od 30 lat obserwujemy stały wzrost liczby pacjentów wyleczonych onkologicznie. Niestety, leczenie to nie jest wolne od powikłań, wśród których najczęstsze i najpoważniejsze są choroby układu sercowo-naczyniowego. Istnieją więc uzasadnione obawy, że powikłania sercowo-naczyniowe mogą doprowadzić do przedwczesnej chorobowości i zgonów wśród pacjentów, którzy przebyli nowotwór. Dlatego tak bardzo ważna jest właściwa kwalifikacja, ocena układu sercowo-naczyniowego i prewencja kardiotoksyczności u pacjentów poddawanych terapii onkologicznej. Są to wyzwania dla kardioonkologii – nowej dyscypliny medycyny, której nadrzędnym celem jest umożliwienie bezpiecznego stosowania optymalnego leczenia onkologicznego u pacjentów z chorobą nowotworową.

Właśnie z tego powodu rok temu z inicjatywy dyrektor naczelnej COZL prof. dr hab. n. med. Elżbiety Starosławskiej powstał ten oddział. Naszym zadaniem jest przede wszystkim wspieranie onkologów, aby ich pacjenci bez zbędnej zwłoki, bo w leczeniu nowotworów czas ma niezwykłe znaczenie, mogli jak najszybciej, ale też bezpiecznie rozpocząć terapię. Należy także zauważyć, że oddział jest kontynuacją działalności leczniczej już prowadzonej w Pracowni Kardiologicznej COZL przez doświadczonych kardioonkologów – dr n. med. Agnieszkę Witczak oraz dr. n. med. Andrzeja Biłana.

• Jak w praktyce wygląda ocena pacjentów onkologicznych?

Pacjenci, którzy trafiają na leczenie onkologiczne i mają otrzymywać potencjalnie kardiotoksyczne leczenie, są poddani wyjściowej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, obejmującej: wywiad, ocenę kliniczną, elektrokardiografię, spoczynkowy echokardiogram oraz badania laboratoryjne pod postacią peptydów natriuretycznych, troponiny T, lipidogramu. W zależności od wyników przeprowadzanej oceny są kwalifikowani jako pacjenci małego, średniego lub dużego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jeżeli są pacjentami małego ryzyka, to obejmuje ich standardowy nadzór podczas leczenia onkologicznego – w założeniu co 3 miesiące oraz 12 miesięcy po zakończeniu leczenia. Jeżeli zaś są pacjentami średniego lub dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, to obowiązuje ich zwiększony nadzór, obejmujący badanie elektrokardiograficzne oraz biomarkery sercowe co miesiąc podczas leczenia oraz ponowną ocenę po 3 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia onkologicznego. Bez względu na wyjściowe ryzyko, jeżeli otrzymywali leczenie o udokumentowanej kardiotoksyczności, powinni pozostawać pod nadzorem kardiologa przez 5 lat.

• Czy są sytuacje, kiedy leczenie onkologiczne trzeba odroczyć albo zmodyfikować?

Tak bywa, dlatego warto się badać i leczyć choroby serca już obecne. Zdarza się, że pacjent jest zobligowany do tego, by na naszym oddziale przejść diagnostykę i leczenie kardiologiczne, aby trafić na docelowe terapie onkologiczne. Oczywiście pomocą służymy także w odwrotnej sytuacji, kiedy po leczeniu onkologicznym lub w trakcie pojawią się problemy kardiologiczne, np. zaostrzenie niewydolności serca, zaburzenia rytmu serca lub powikłania zakrzepowo-zatorowe. Nasza czujność służy temu, aby pacjent mógł kontynuować leczenie przeciwnowotworowe, które przecież determinuje jego rokowania.

• A jakie terapie onkologiczne szkodzą sercu?

Powikłania sercowo-naczyniowe mogą się ujawnić w trakcie różnych form terapii onkologicznej, zarówno chemioterapii, immunoterapii, jak i radioterapii. Niewydolność serca, a także kardiomiopatie są powodowane przez antracykliny stosowane w raku sutka, jajnika, mięsaku, chłoniaku czy białaczce. Dysfunkcję mięśnia sercowego i jego niewydolność może wywołać cisplatyna w mechanizmie przeciążenia objętościowego związanego z dożylnym podawaniem dużej ilości płynów w trakcie jej stosowania z uwagi na toksyczność. Niedokrwienie mięśnia sercowego może wystąpić u pacjentów leczonych antymetabolitami zasad pirymidynowych stosowanych w raku sutka czy jelita grubego. Powikłania zakrzepowo-zatorowe mogą wystąpić z powodu podawania leków alkilujących stosowanych w raku sutka czy pęcherza moczowego oraz w trakcie podawania inhibitorów angiogenezy stosowanych w leczeniu raka żołądka, jajnika czy raka jasnokomórkowego nerki, które także powodują nadciśnienie tętnicze. Bradykardia jest skutkiem podawania leków antymikrotubularnych stosowanych w raku jelita grubego i raku sutka. Radioterapia stosowana w raku piersi czy chłoniakach, kiedy serce może się znajdować w obszarze napromienianym, wiąże się z rozwojem choroby niedokrwiennej serca.

• A chorzy ze stymulatorami serca? Czy mogą być leczeni radioterapią?

Pacjenci ze stymulatorami serca stanowią coraz większą grupę pacjentów onkologicznych z uwagi na ogromny postęp, jaki dokonał się w ostatnim czasie w kardiologii. Nierzadko zdarza się, że chorują na nowotwory wymagające radioterapii. Stymulator serca nie jest przeciwwskazaniem do naświetlań. Najistotniejsze jest, aby wiązka promieniowania nie była skierowana bezpośrednio na stymulator. Jeżeli nie ma możliwości ominięcia urządzenia podczas radioterapii, należy rozważyć jego repozycję, ale jest to zabieg, który naraża pacjenta nie tylko na powikłania związane z usunięciem i implantacją nowego stymulatora, lecz także na te wynikające z opóźnienia radioterapii. Nie należy więc zmieniać położenia urządzenia, jeśli planowana dawka pochłonięta ma być mniejsza niż 5 Gy. Trwałe uszkodzenia stymulatora występują bardzo rzadko, najczęściej wskutek przekroczenia zalecanej dawki całkowitej. Pacjenci ze stymulatorami serca są także hospitalizowani na oddziale. Istnieje również możliwość przeprowadzenia kontroli takiego układu zarówno przed rozpoczęciem radioterapii, jak i po jej zakończeniu.

• Oddział wciąż się rozwija. Proszę przedstawić zespół kardioonkologiczny.

Nasze oddziały właśnie skończyły rok. I w tym czasie hospitalizowaliśmy około 700 pacjentów. Oddziały te są nie tylko najmłodszymi oddziałami kardiologii w województwie lubelskim, lecz także jedynymi o takim profilu działalności. Mają w swojej strukturze 9 łóżek ogólnych oraz 5 łóżek o intensywnym nadzorze. W tworzenie oddziałów zaangażowali się lekarze: Maria Falkiewicz-Macieląg, Piotr Aljabali, Agata Frania-Baryluk, Zbigniew Szapiński, Anna Kania. Podstawowy zespół składa się z 7 lekarzy, 5 z nich ma specjalizację z kardiologii, 2 – z chorób wewnętrznych oraz 2 – obie specjalizacje. W dyżurach wspierają nas lekarze Ewelina Ruta, Jacek Zawiślak, Mariusz Kozak, Krzysztof Sus i Piotr Fic. Za realizację ciągłej i kompleksowej opieki pielęgniarskiej odpowiada pielęgniarka oddziałowa Wioletta Skrzypek-Kowalczyk. Nieocenioną pomoc w sekretariacie oddziału niosą Monika Iwan-Wolak oraz Dominika Kępa. Dzięki dobrze skonstruowanemu, zgranemu personelowi tworzymy zespół, który sprostał ogromnym oczekiwaniom związanym z utworzeniem oddziałów.

• Jakie badania diagnostyczne są tu wykonywane?

Na oddziale, poza standardowym badaniem elektrokardiograficznym, wykonujemy nieinwazyjną diagnostykę kardiologiczną, w której skład wchodzą: badanie echokardiograficzne przezklatkowe, 24-48-godzinny holter EKG, 24-godzinny automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego, elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Oddział dysponuje także głowicą do echokardiografii przezprzełykowej, więc jeżeli występują wskazania medyczne, z których najczęstsze to poszukiwanie zatorowości pochodzenia sercowego, to ta wysokospecjalistyczna diagnostyka jest wykonywana. Jako pierwsi w województwie lubelskim zakupiliśmy myjnię endoskopową do mycia i dezynfekcji sond do echokardiografii przezprzełykowej, która jednoczasowo dokonuje także kontroli szczelności elektrycznej głowicy. Mamy również możliwość kontroli stymulatorów serca i wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów oraz stymulatorów resynchronizujących z funkcją defibrylacji serca. Są to procedury, które uprzednio w COZL nie były dostępne. Ponadto przy współpracy z Zakładem Diagnostyki Obrazowej COZL mamy możliwość wykonania tomografii oraz rezonansu serca.

• Jakie są plany rozwoju oddziałów?

Rozwój jest podstawą istnienia, dlatego jesteśmy zdeterminowani, by ustawicznie się kształcić i zdobywać nowe umiejętności. Zabiegamy o to, by kolejni lekarze naszego zespołu szkolili się w zakresie echokardiografii przezprzełykowej oraz kontroli stymulatorów i defibrylatorów serca, a także brali czynny udział w opisywaniu tomografii i rezonansów serca. W październiku 2023 r. otworzyliśmy poradnię kardiologiczną dla pacjentów onkologicznych, ale także dla pacjentów kierowanych z poradni preanestetycznej, którzy mają zaplanowane leczenie operacyjne, a wymagają oceny kardiologa przed ewentualnym znieczuleniem. Nie zapominajmy o tym, że COZL jest potężnym ośrodkiem operacyjnym, w którym wykonywane są zabiegi z zakresu chirurgii, urologii, ginekologii. Taka ocena kardiologa powinna się odbywać odpowiednio wcześnie, by można było optymalnie dobrać diagnostykę oraz leczenie. W planach jest utworzenie sali zabiegowej, dzięki której będzie możliwość wykonania koronarografii, a następnie – w razie potrzeby – przezskórnej angioplastyki wieńcowej czy implantacji stymulatora bądź defibrylatora serca. Ułatwi to pacjentom onkologicznym dostępność do nowoczesnej diagnostyki i leczenia kardiologicznego, by choroba nowotworowa nie stanowiła kryterium wykluczenia.